I SSN 1831-9351 I SSN 1831-9351
LEGIONELLA AND LEGIONNAIRES' LEGIONELLA E legionari '
DISEASE: A POLICY OVERVIEW MALATTIA: UNO SGUARDO POLITICA
TE-WE-11 TE-WE-11
-003-E -003-E
NN NN
Legionella and Legionnaires' disease: a policy overview Legionella e malattia del legionario ': una visione politica
Authors: Autori:
Edited by Katalin Sas, European Agency for Safety and Health at Work - EU-OSHA A cura di Katalin Sas, Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro - EU-OSHA
This report is based on a draft prepared by members of the Topic Centre Working Environment: Questo rapporto si basa su un progetto elaborato dai membri del Centro tematico Ambiente di lavoro:
Spyros Dontas (Senior Researcher), -Task leader-, Afroditi Daikou, Irma Rizakou, Evita Katagi, Irini Spyros Dontas (Ricercatore Senior), capo-Task-, Afroditi Daikou, Irma Rizakou, Evita Katagi, Irini
Mourelatou - ELINYAE Mourelatou - ELINYAE
Raluca Aurora Stepa, Gilda Rusu Zagar, Maria Haiducu, Raluca Maria Iordache – INCDPM Raluca Aurora Stepa, Gilda Rusu Zagar, Maria Haiducu, Raluca Maria Iordache - INCDPM
Emilia Paba, Antonella Mansi - ISPESL Emilia Paba, Antonella Mansi - ISPESL
Dr. Ellen-Schmitz-Felten (Senior Researcher) - KOOP Il Dr. Ellen-Schmitz-Felten (Ricercatore) - KOOP
Marjan Bilban (Senior Researcher), Maja Metelko (Senior Researcher), Saša Žebovec - ZVD Marjan Bilban (Ricercatore Senior), Maja Metelko (Ricercatore Senior), Saša Žebovec - ZVD
Brian Cook (Senior Researcher), Dr. Helena Scaife - HSL Brian Cook (Ricercatore Senior), Dr. Elena Scaife - HSL
Ferenc Kudasz – OMFI Ferenc Kudasz - OMFI
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for their valuable feedback on the draft report. per il loro prezioso feedback sul progetto di relazione.
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Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011 Lussemburgo: Ufficio delle pubblicazioni dell'Unione europea, 2011
ISBN: 978-92-9191-488-3 ISBN: 978-92-9191-488-3
doi 10.2802/7798 doi 10.2802/7798
© European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA), 2011 © Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (EU-OSHA), 2011
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
Table of contents Indice dei contenuti
2.1.1. Legionella in biological waste water treatment facilities....................................................12 2.1.1. Legionella negli impianti di trattamento biologico delle acque reflue ....................................... ............. 12
2.1.2. Pontiac fever at a sewage treatment plant in the food industry.........................................13 2.1.2. febbre di Pontiac in un impianto di depurazione per l'industria alimentare ................................... ...... 13
2.1.3. Professional Drivers Exposed to Legionella......................................................................13 2.1.3. conducenti professionisti esposti a Legionella ......................................... ............................. 13
4.1. Annex 1 - International 4.1. Allegato 1 - International
4.1.1. World Health Organisation (WHO) ....................................................................................19 4.1.1.
Organizzazione mondiale della sanità (OMS)
........................................
............................................ 19
4.1.2. International Organisation for Standardisation (ISO).........................................................21 4.1.2. Organizzazione internazionale di normalizzazione (ISO )....................................... .................. 21
4.2. Annex 2 - European Policies 4.2. Allegato 2 - Politiche Europee
4.2.1. The European Union (EU) Legislation...............................................................................23 4.2.1. L'Unione europea (UE) Legislazione ....................................... ........................................ 23
4.2.2 . 4.2.2 . The European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) and the European Il gruppo di lavoro europeo sulle infezioni da legionella (EWGLI) e la Commissione europea
4.2.4. European Committee for Standardisation (CEN) ..............................................................24 4.2.4. Comitato europeo di normalizzazione (CEN) ....................................... ....................... 24
4.3. Annex 3 - European Union Member States...............................................................................26 . 4.3
Allegato 3 - Stati membri dell'Unione europea
.........................................
...................................... 26
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
4.4. Annex 4 - Other European 4.4. Allegato 4 - Altri paesi europei
4.5. Annex 5 - Non-European 4.5. Allegato 5 - non europei
4.5.2. 4.5.2. U nited States of America (USA).........................................................................................89 U niti Stati d'America (USA ).......................................... ............................................... 89
List of figures and tables Elenco delle figure e tabelle
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
1. 1. Brief description of Legionella and related diseases Breve descrizione della Legionella e malattie correlate
Introduction Introduzione
Infections caused by the bacterium Legionella pneumophila and related Legionella species first Infezioni causate dal batterio Legionella pneumophila e specie Legionella correlati prima
emerged in the 1970s associated with contaminated water systems operating at above ambient emerso nel 1970 associati ai sistemi di acqua contaminata che operano a sopra la temperatura ambiente
temperature. temperatura. The diseases caused by these bacteria are known collectively as legionellosis and Le malattie causate da questi batteri sono conosciuti collettivamente come legionellosi e
range in severity from mild febrile illness (Pontiac fever) to a potentially fatal form of pneumonia un range di gravità da lieve stato febbrile (febbre di Pontiac) ad una forma potenzialmente mortale di polmonite
(Legionnaires' disease). (Legionario 'malattia). Bacteria of the genus Legionella e are ubiquitous in small numbers in many Batteri del genere Legionella e sono onnipresenti in piccole quantità in molti
natural water systems, but are particularly well suited to multiplication in warmer artificial aquatic sistemi idrici naturale, ma sono particolarmente adatti alla moltiplicazione in più caldi acquatico artificiale
environments in the built environment, such as cooling towers; water systems in hotels, homes, ships ambienti nell'ambiente costruito, come ad esempio le torri di raffreddamento, sistemi idrici in alberghi, case, navi
and factories; respiratory therapy equipment; fountains; misting devices; and spa baths (also known e nelle fabbriche; attrezzature terapia respiratoria; fontane; dispositivi di appannamento e bagni termali (noto anche
as spa pools, hot tubs and whirlpool baths). come piscine termali, vasche idromassaggio e vasche idromassaggio).
Infection is via inhalation of aerosols, mists or droplets of contaminated water and risk of infection is L'infezione avviene attraverso l'inalazione di aerosol, nebbie o goccioline di acqua contaminata e il rischio di infezione è
increased by environmental factors that may contribute to contamination and to the aerosolisation of aumentata da fattori ambientali che possono contribuire alla contaminazione e alla aerosolizzazione di
contaminated water. acqua contaminata. All humans are susceptible, but increased personal risk factors include age, Tutti gli esseri umani sono sensibili, ma un aumento dei fattori di rischio personali includono l'età,
illness, immunosuppression and smoking. malattia, l'immunosoppressione e il fumo. Cases of Legionnaires' disease are generally classified I casi di legionellosi 'malattia sono generalmente classificati
according to the likely source of infection, ie community-acquired (industrial or domestic sources), secondo la probabile fonte di infezione, cioè acquisita in comunità (fonti industriali o domestiche),
travel-associated (overnight stays in hotels, etc.) or nosocomial (hospital acquired).Table 1 viaggio-associata (pernottamenti in hotel, ecc) o nosocomiali (acquisite in ospedale). tabella 1
summarises risk factors for infection for each category. riassume i fattori di rischio di infezione per ogni categoria.
Table 1: Risk factors for Legionella infection, by category Tabella 1: Fattori di rischio per l'infezione da legionella, per categoria
Community acquired Acquisita in comunità
Travel associated Viaggio associate
Nosocomial Nosocomiali
Modes of Modalità di
transmission trasmissione
Inhalation of contaminated L'inalazione di contaminati
aerosol aerosol
Inhalation of L'inalazione di
contaminated aerosol aerosol contaminati
Inhalation of L'inalazione di
contaminated aerosol, aerosol contaminati,
aspiration, wound aspirazione, ferita
infection infezione
Sources of Fonti di
Legionella Legionella
Cooling towers; hot- and Torri di raffreddamento, a caldo e
cold-water systems; spa acqua fredda sistemi; spa
pools, thermal pools, piscine, piscine termali,
springs; humidifiers; molle; umidificatori;
domestic plumbing; potting idraulico domestico; invasatura
mixes and compost mescola e compost
Cooling towers; hot- Torri di raffreddamento; caldo
and cold-water e acqua fredda
systems; spa pools, sistemi, piscine termali,
thermal springs and sorgenti termali e
pools; humidifiers piscine; umidificatori
Cooling towers; hot- Torri di raffreddamento; caldo
and cold-water e acqua fredda
systems; spa pools, sistemi, piscine termali,
natural pools, thermal piscine naturali, termali
springs; respiratory molle; respiratorie
therapy equipment; apparecchi di terapia;
medical treatment cure mediche
Reservoir of Serbatoio di
Legionella Legionella
Industrial sites, shopping Siti industriali, negozi
centres, restaurants, clubs, centri, ristoranti, club,
leisure centres, sports clubs, centri ricreativi, circoli sportivi,
private residences residenze private
Hotels, cruise ships, Alberghi, navi da crociera,
campsites, shopping campeggi, shopping
centres, restaurants, centri, ristoranti,
clubs, leisure centres, club, centri ricreativi,
sports clubs club sportivi
Hospitals, medical Ospedali, medici
equipment attrezzatura
Risk factors Fattori di rischio
(environmental) (Ambientale)
Proximity to sources of Vicinanza a fonti di
transmission, poor design or la trasmissione, la cattiva progettazione o
poor maintenance of cooling scarsa manutenzione di raffreddamento
water systems, inadequate sistemi idrici, inadeguati
staff training formazione del personale
Stay in Soggiorno in
accommodation alloggio
designed for short progettato per brevi
stays and seasonal soggiorni e di stagione
use; intermittent room uso; camera intermittente
occupancy and water occupazione e di acqua
use; intermittent water uso; acqua intermittente
supply and fluctuating fornitura e fluttuante
water temperature Temperatura dell'acqua
control; complex water controllo; acqua complesso
systems; lack of sistemi, la mancanza di
trained staff to manage personale qualificato per la gestione
water systems sistemi di acqua
Complex water Acqua complesso
distribution system, long sistema di distribuzione, lungo
pipe runs, poor water collegamenti idraulici, acqua povera
temperature control, low controllo della temperatura, bassa
water flow rates acqua portate
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
Risk factors Fattori di rischio
(personal) (Personale)
Age >40 years; male; Età> 40 anni; maschile;
underlying disease such as affetti da malattie come
diabetes; chronic heart diabete; cardiaca cronica
disease; smoking; malattia; fumo;
immunosuppression immunosoppressione
(especially with (In particolare con
glucocorticosteroids and glucocorticosteroidi e
chronic debilitating illness); malattie croniche debilitanti);
structural pulmonary strutturale polmonare
comorbidity; chronic renal comorbilità; renale cronica
failure; recent travel; fallimento; recente viaggio;
haematological malignancy; neoplasie ematologiche;
iron overload; other sovraccarico di ferro, altri
immunosuppression immunosoppressione
Age >40 years; male; Età> 40 anni; maschile;
heavy smoking, forti fumatori,
alcohol abuse; change abuso di alcol, il cambiamento
in lifestyle; underlying nello stile di vita; sottostante
disease such as malattia come
diabetes; chronic heart diabete; cardiaca cronica
disease, other malattia, altri
immunosuppression immunosoppressione
Age >25 years; Età> 25 anni;
transplant patient; other trapianto dei pazienti, altri
immunosuppression; immunosoppressione;
surgery, especially chirurgia, soprattutto
head and neck; cancer, testa e del collo, il cancro,
including compresi
leukaemias/lymphomas; leucemie / linfomi;
diabetes; treatment with diabete, il trattamento con
respiratory devices; apparecchi respiratori;
chronic heart/lung cardiaco cronico / polmone
disease; smoking, malattia, il fumo,
alcohol abuse abuso di alcol
Source: Bartram et al., 2007 Fonte: Bartram et al, 2007.
About 20% of the cases of legionellosis detected in Europe are considered to be associated with Circa il 20% dei casi di legionellosi rilevati in Europa sono considerati per essere associate a
travel, which presents problems in identifying the source of infection. viaggio, che presenta problemi a identificare la fonte dell'infezione. The case definitions for La definizione dei casi di
Legionnaires' disease summarised in Table 2. Legionario 'malattia riassunti nella tabella 2.
Table 2: Useful definitions for epidemiological monitoring Tabella 2: definizioni utili per la sorveglianza epidemiologica
Legionnaires' disease Legionari 'malattia
Case definitions Le definizioni dei casi
Confirmed cases Casi confermati
Clinical or radiological evidence of pneumonia and a microbiological L'evidenza clinica o radiologica di polmonite e di una microbiologico
diagnosis by culture of the organism from respiratory specimens, or a diagnosi dalla cultura del microrganismo da campioni respiratori, o un
fourfold rise in serum antibody levels against L. aumento di quattro volte nei livelli sierici di anticorpi contro la L. pneumophila serogroup pneumophila sierogruppo
(sg) 1, or detection of L. (Sg) 1, o il rilevamento di L. pneumophila antigen in urine or positive direct antigene pneumophila nelle urine o positiva diretta
immunofluorescence assay (DFA) test. immunofluorescenza saggio (DFAE) di prova.
Presumptive cases Casi di presunta
Clinical or radiological evidence of pneumonia and a microbiological L'evidenza clinica o radiologica di polmonite e di una microbiologico
diagnosis of a single high antibody level against L. diagnosi di un singolo livello alto di anticorpi contro la L. pneumophila sg 1 or a pneumophila sg 1 o
seroconversion demonstrated against Legionella species and serogroups sieroconversione dimostrato nei confronti delle specie e sierogruppi di Legionella
other than L. diverso da L. pneumophila sg 1. pneumophila sg 1.
Healthcare acquired Sanità acquisito
(nosocomial) cases (Nosocomiali) casi
Depending on length of stay in hospital before onset and environmental In base alla durata del soggiorno in ospedale prima di insorgenza e ambientali
investigation results, cases are definitely, probably or possibly nosocomial. risultati dell'indagine, i casi sono sicuramente, probabilmente o possibilmente nosocomiali.
Travel-associated cases Travel-associata casi
Case associated with one or more overnight stays away from home, either Caso associata ad uno o più pernottamenti fuori casa, sia
in the country of residence or abroad, in the 10 days before onset of nel paese di residenza o all'estero, nei 10 giorni prima della comparsa dei
illness. malattia.
Travel-associated Travel-associati
clusters cluster
Two or more cases stayed at the same accommodation, with onset of Due o più casi soggiornato presso l'hotel stesso, con insorgenza di
illness within the same two years. malattia all'interno dello stesso due anni.
Community clusters Comunità cluster
Two or more cases linked by area of residence or work, or places visited, Due o più casi collegati per area di residenza o di lavoro, o luoghi visitati,
and sufficient closeness in dates of onset of illness to warrant further e vicinanza sufficiente date di insorgenza della malattia da giustificare ulteriori
investigation. indagine.
Community outbreaks Comunità epidemie
Community clusters for which there is strong epidemiological evidence of a Ammassi comunitari per i quali esiste una forte evidenza epidemiologica di un
common source of infection, with or without microbiological evidence, and fonte comune di infezione, con o senza prove microbiologiche, e
in response to which control measures have been applied to suspected in risposta alla quale le misure di controllo sono state applicate al sospetto
sources of infection. fonti di infezione.
Domestically acquired Sul piano nazionale ha acquisito
cases casi
Depending on the elimination of all other sources of exposure, and the A seconda della eliminazione di tutte le altre fonti di esposizione, e la
case being known to have used the domestic water system during the caso è noto per aver utilizzato il sistema produzione di acqua durante la
incubation period, and environmental and clinical results positive for risultato di periodo di incubazione, e ambientali e clinici positivi per
Legionella , cases may be suspected, probably or definitely domestically Legionella, i casi può essere sospettato, probabilmente o sicuramente nazionale
acquired. acquisite.
Source: Bartram et al., 2007 Fonte: Bartram et al, 2007.
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
The optimum growth temperature for Legionella e is above ambient, usually between 20 and 45 ºC. L. La temperatura ottimale per la crescita della Legionella e ambiente è al di sopra, di solito tra i 20 º C e 45 L.
pneumophila is thermotolerant, can withstand temperatures of 50 °C for several hours, and has been pneumophila è termotolleranti, può resistere a temperature di 50 ° C per diverse ore, ed è stato
isolated from hot-water systems up to 66 ºC. isolati da acqua calda impianti fino a 66 º C. However, it is destroyed above 70 ºC. Tuttavia, è distrutto superiore ai 70 º C. Water systems in Sistemi idrici in
the built environment, such as hot water plumbing systems, air-conditioners and spa baths use water l'ambiente costruito, come i sistemi di tubature di acqua calda, condizionatori d'aria e bagni termali usare acqua
in the temperature range that encourages Legionella growth, and many of these systems potentially nel campo di temperatura che favorisce la crescita della Legionella, e molti di questi sistemi potenzialmente
produce aerosols, ie the route of infection. producono aerosol, cioè le fonti di infezione.
Using temperature as a means to control Legionella growth therefore means maintaining water Temperatura di utilizzo come mezzo per controllare la crescita della legionella significa quindi mantenere l'acqua
systems above or below the optimum growth range, ie below 25 °C, and ideally below 20 °C for sistemi di sopra o al di sotto del range di crescita ottimale, cioè sotto i 25 ° C, e idealmente sotto i 20 ° C per
storage and distribution of cold water or at 60 °C for stored water, with distributed water achieving 50 stoccaggio e distribuzione di acqua fredda o a 60 ° C per acqua immagazzinata, con l'acqua distribuita raggiungere il 50
°C within 1 minute at outlets [1]. ° C entro 1 minuto presso i punti [1].
Although L. Sebbene L. pneumophila will survive in sterile or pure water, it is more likely to multiply in non-sterile pneumophila sopravviverà in acqua sterile o pura, è più probabile che si moltiplicano a non sterili
tapwater. acqua di rubinetto. Studies have shown that L . pneumophila survived for long periods in sterile distilled water Gli studi hanno dimostrato che la L. Pneumophila è sopravvissuto per lunghi periodi in acqua distillata sterile
and sterile tapwater, but did not multiply [2, 3] . Other microorganisms allow or even enhance acqua di rubinetto e sterile, ma non moltiplicatevi [2, 3]. microrganismi Altri consentire o addirittura migliorare
Legionella multiplication. Legionella moltiplicazione. For example, naturally occurring L. Per esempio, naturalmente L. pneumophila grew for prolonged periods pneumophila è cresciuto per periodi prolungati
in model systems seeded with a mixed microflora from a potable water system when fed solely with in sistemi modello seminato con una microflora mista da un sistema di acqua potabile se somministrate esclusivamente con i
filtered, sterilised drinking water [4, 5]. filtrata, l'acqua potabile sterilizzata [4, 5]. This suggests that Legionella will grow using nutrients already Questo suggerisce che la legionella si svilupperà utilizzando sostanze nutritive già
available in tapwater, and these nutrients may be supplied, directly or indirectly, by other species of in acqua di rubinetto, e questi nutrienti possono essere forniti, direttamente o indirettamente, da altre specie di
bacteria or other associated microorganisms [6, 7] . batteri o altri microrganismi associati [6, 7]. L. pneumophila has been shown to be associated L. pneumophila ha dimostrato di essere associati
with many different microorganisms from aquatic sources. con molti microrganismi diversi da fonti acquatici. These microorganisms include protozoa, Questi microrganismi sono protozoi,
Fischerella spp. Fischerella spp. and other bacteria [8, 9, 10, 11, 12] . e altri batteri [8, 9, 10, 11, 12].
Rowbotham (1980) [13] was the first to report a relationship between amoebae and L. Rowbotham (1980) [13] fu il primo a segnalare una relazione tra amebe e L. pneumophila , pneumophila,
and Legionella e were subsequently confirmed as facultative intracellular parasites. e Legionella e sono stati successivamente confermati come parassiti intracellulari facoltativi. Protozoa are an Protozoi sono un
important vector for the survival and growth of Legionella within natural and artificial environments, vettore importante per la sopravvivenza e la crescita di Legionella in ambienti naturali e artificiali,
and have been detected in environments implicated as sources of legionellosis. e sono stati rilevati in ambienti implicati come fonti di legionellosi. However, not all Tuttavia, non tutti
amoebae are acceptable hosts, indicating a degree of host specificity. amebe sono ospiti accettabili, che indica un grado di specificità dell'ospite. They can multiply in 14 Essi possono moltiplicarsi in 14
species of protozoa, including Acanthamoeba, Naegleria and Hartmanella spp., the ciliates specie di protozoi, tra cui Acanthamoeba, Naegleria e Hartmanella spp., i ciliati
Tetrahymena pyriformis , Tetrahymena vorax , [3, 12, 13, 14, 15] and one species of slime mould [13] . Tetrahymena pyriformis, Tetrahymena vorax, [3, 12, 13, 14, 15] e una specie di muffa melma [13].
In the natural environment, L. In un ambiente naturale, L. pneumophila proliferates intracellularly in protozoa. pneumophila prolifera intracellulare in protozoi. Once an amoeba Una volta un'ameba
has ingested it, the survival of L. ha ingerito, la sopravvivenza di L. pneumophila depends on the temperature of the water. pneumophila dipende dalla temperatura dell'acqua. At 22 °C, the A 22 ° C, il
amoebas digest the bacteria, [16] whereas at 35 °C the bacteria can proliferate inside the amoeba amebe digerire i batteri [16], mentre a 35 ° C i batteri possono proliferare all'interno del ameba
[13]. [13]. Protozoa also help to protect Legionella from the effects of biocides [17] and thermal disinfection Protozoi aiutano anche a proteggere Legionella dagli effetti dei biocidi [17] e la disinfezione termica
[18] . [18]. Legionella e can survive in encysted amoebal cells, [19, 20] which may be the mechanism by Legionella e possono sopravvivere in incistata cellule amoebal, [19, 20] che possono essere il meccanismo attraverso il
which L. che L. pneumophila can survive in aerosols and in adverse environmental conditions [21, 22, 23] . pneumophila può sopravvivere in aerosol e in condizioni ambientali avverse [21, 22, 23].
Biofilms – thin layers of microorganisms that may form slime on surfaces in contact with water – are Biofilm - strati sottili di microrganismi che si possono formare melma sulle superfici a contatto con l'acqua - sono
also important to the survival and growth of Legionellae . importante anche per la sopravvivenza e la crescita di legionella. They are more capable of surviving in Essi sono più in grado di sopravvivere in
biofilms than living free in water. biofilm che vivono liberi in acqua. Various factors increase the likelihood of biofilm formation in a water Diversi fattori aumentano la probabilità di formazione di biofilm in acqua
system, including the presence of nutrients, both in the source water and in the materials of the sistema, compresa la presenza di nutrienti, sia in acqua sorgente e nei materiali del
system, scale and corrosion, warm water temperatures, and stagnation or low flow such as in the sistema, la scala e la corrosione, temperature dell'acqua calda, e la stagnazione o basso flusso, come nel
dead ends of distribution system pipework and storage tanks. vicoli ciechi delle tubazioni del sistema di distribuzione e serbatoi di stoccaggio. Once established, biofilms are difficult Una volta stabilito, biofilm sono difficili
to remove from complex piping systems. per rimuovere da complessi sistemi di tubazioni. The presence of scale and corrosion in a system will also La presenza di scala e la corrosione in un sistema anche
increase the available surface area to allow microniches to form that protect biofilm organisms from aumentare la superficie a disposizione per permettere microniches di formare biofilm che proteggono gli organismi da
circulating disinfectants. circolanti disinfettanti. Scale and corrosion also increase the concentration of nutrients and growth Scala e corrosione anche aumentare la concentrazione di nutrienti e di crescita
factors, such as iron, in the water system. fattori, come il ferro, nel sistema idrico.
Heavy biofilm growth can restrict or block pipework, leading to poor flow and stagnation and Crescita del biofilm pesanti possono limitare o bloccare le tubazioni, con conseguente flusso di poveri e di stagnazione e
increased risk of Legionella growth. aumento del rischio di crescita di Legionella. Materials used in the construction of a water system can also I materiali utilizzati nella costruzione di un sistema di acqua può anche
affect the growth of biofilms. influenzare la crescita dei biofilm. Some plumbing materials support or enhance growth of microorganisms, Alcuni materiali di supporto idraulico o favorire la crescita di microrganismi,
including Legionella spp. tra cui Legionella spp. [5]. [5]. Parts made of natural substances, such as rubber gaskets, provide a I componenti realizzati con sostanze naturali, come guarnizioni in gomma, forniscono un
nutrient-rich substrate and are preferentially colonised by microorganisms, and some plastics leach ricco di sostanze nutritive del substrato e sono preferenzialmente colonizzati da microrganismi, e di alcuni Leach plastiche
nutrients into a water system. nutrienti in un sistema idrico. Microorganisms will even grow on the surface of copper piping once Microrganismi anche crescere sulla superficie di tubazioni in rame, una volta
the surface has been conditioned. la superficie è stata condizionata.
Biofilms and protozoa present a twofold protective effect for the Legionellae in a water system, firstly Biofilm e protozoi presentano un duplice effetto protettivo per la legionella in un sistema idrico, in primo luogo
because the increased organic load can inactivate disinfectant. perché l'aumento del carico organico può inattivare il disinfettante. Secondly, bacteria (including In secondo luogo, i batteri (tra cui
Legionella spp.) grown inside protozoa are more tolerant of chlorine and other antimicrobial agents at Legionella spp.) Cresciuto all'interno protozoi sono più tolleranti degli agenti antimicrobici cloro e altri
concentrations above those commonly used to disinfect water supplies and above concentrations concentrazioni superiori a quelli comunemente utilizzati per la disinfezione di acqua e concentrazioni superiori
shown to be lethal under laboratory conditions [17] . dimostrato di essere letale in condizioni di laboratorio [17].
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
Most engineered water systems, especially complex ones such as in those found in healthcare La maggior parte dei sistemi idrici progettati, soprattutto quelli complessi come in quelli dei settori sanità
facilities and hotels, will have areas containing biofilms, even when the system is well maintained. strutture e hotel, avranno aree contenenti biofilm, anche quando il sistema è ben mantenuto.
When control measures, such as temperature control or disinfection regimes, are relaxed, Quando le misure di controllo, come il controllo della temperatura o di regimi di disinfezione, sono rilassati,
microorganisms will quickly multiply, increasing the risk of Legionellae colonisation. Legionella microrganismi si moltiplicano rapidamente, aumentando il rischio di colonizzazione legionella. Legionella
contamination can originate even from small areas of a water system that are not exposed to contaminazione possono provenire anche da piccole aree di un sistema idrico che non siano esposti a
temperature fluctuations or circulating disinfectant, and act as a 'seed' to the rest of the system. fluttuazioni di temperatura o di disinfettante in circolazione, e agire come un 'seme' per il resto del sistema.
In healthcare, showers may be the main source of nosocomial legionellosis but not the only one, as Nel settore sanitario, docce può essere la principale fonte di legionellosi nosocomiale, ma non l'unico, come
other water outlets such as humidifiers, respiratory devices and nebulisers that have been filled or prese acquatici come umidificatori, apparecchi respiratori e nebulizzatori che sono stati riempiti o
cleaned with tapwater can also spread Legionella and have been reported as sources of infection [24, puliti con acqua di rubinetto può anche diffondersi Legionella e sono stati riportati come fonti di infezione [24,
25, 26, 27, 28] . 25, 26, 27, 28].
Community-acquired cases of legionellosis can almost always be attributed to inhalation of aerosols Acquisita in comunità i casi di legionellosi può quasi sempre da attribuire all'inalazione di aerosol
from devices such as cooling towers, hot tubs, industrial equipment and indoor fountains [29, 30, 31] . da dispositivi come le torri di raffreddamento, vasche idromassaggio, impianti industriali e fontane da interno [29, 30, 31].
Other systems implicated in the spread of legionellosis via aerosols include domestic plumbing Altri sistemi coinvolti nella diffusione della legionellosi tramite aerosol includono idraulico domestico
systems [32], misting devices used in food displays [33], natural thermal springs [34] and thermal sistemi [32], i dispositivi di appannamento utilizzato nei display degli alimenti [33], sorgenti termali naturali [34] e termica
spas [35] . terme [35].
A range of evaporative cooling systems are used in industrial processes and air-conditioning systems Una gamma di sistemi di raffreddamento evaporativo vengono utilizzati nei processi industriali e sistemi di condizionamento
to dissipate heat by using water as a heat-exchange medium. per dissipare il calore utilizzando l'acqua come scambio termico medio. Air forced or induced through a tower is Aria forzata o indotta attraverso una torre è
put in direct contact with water either as a spray or on the surface of packing material used to messo in contatto diretto con l'acqua sia come uno spruzzo o sulla superficie del materiale di imballaggio utilizzato per
maximise the surface area. massimizzare la superficie. Drift eliminators are used to minimise the loss of water from the system Separatori di gocce per ridurre al minimo la perdita di acqua dal sistema
with the exiting air, but it is estimated that about 2% of the water used in wet cooling systems con l'aria in uscita, ma si stima che circa il 2% dell'acqua utilizzata nei sistemi di raffreddamento bagnate
escapes as an aerosol. sfugge come un aerosol. It can drift more than 500 metres, in a few cases up to several kilometres, Può deriva più di 500 metri, in alcuni casi fino a diversi chilometri,
from its source and, when contaminated by Legionellae , has been attributed to a large proportion of dalla sua fonte e, se contaminati da legionella, è stata attribuita a una gran parte
community clusters or outbreaks of infection. Legionella infections have frequently been associated cluster comunità o l'insorgenza di infezioni. infezioni da Legionella sono stati spesso associati
with sources at distances of up to 3.2 kilometres [36] with recent evidence that infection may be con le fonti a distanze fino a 3,2 km [36] con stato recentemente dimostrato che l'infezione può essere
possible at even longer distances [37]. possibile a distanze anche di più. [37]
Legionellosis is not only a public health disease, but also presents a risk to workers. Legionellosi non è solo una malattia della salute pubblica, ma costituisce anche un rischio per i lavoratori. Workers in I lavoratori in
healthcare, hotel and leisure industries are as likely as patients and visitors to be exposed to settore sanitario, hotel e tempo libero sono più probabilità che i pazienti ed i visitatori di essere esposti a
Legionella -contaminated aerosols. Legionella-aerosol contaminati. Workers in industrial premises may be exposed, as may those in Operai in siti industriali possono essere esposti, come si può quelli in
premises neighbouring those with contaminated cooling towers. impianti vicini, quelli con le torri di raffreddamento contaminato. Furthermore, workers involved in the Inoltre, i lavoratori coinvolti nella
maintenance of water systems in healthcare, hotel and leisure, office, domestic or industrial premises manutenzione dei sistemi idrici nel settore sanitario, hotel e tempo libero, uffici, locali domestici o industriali
will be at increased risk of exposure to Legionella contamination in aerosols. sarà a maggior rischio di esposizione a contaminazione da Legionella in aerosol.
A recent study has shown that an outbreak of Legionnaires' disease could be attributed to a metal Un recente studio ha dimostrato che un focolaio di legionellosi 'malattia potrebbe essere attribuito un metallo
product aqueous pre-treatment process in a construction equipment manufacturing plant. prodotto acquoso processo di pretrattamento in un impianto di produzione di macchine agricole. Drainage, Drenaggio,
cleaning and biocide treatment using isothiazolone eliminated Legionella from the system [38] . pulizia e il trattamento biocida mediante isotiazolone Legionella eliminato dal sistema [38].
Data from the European Centre for Disease Control (ECDC) provides a 10-year trend for legionellosis I dati del Centro europeo per il Controllo delle Malattie (ECDC) fornisce 10 anni di tendenza per legionellosi
incidence in Europe. incidenza in Europa. For the period 1995 to 2004, from all 25 EU Member States, Iceland and Per il periodo dal 1995 al 2004, da tutti i 25 Stati membri dell'UE, l'Islanda e la
Norway, the overall incidence of legionellosis increased between 1996 and 2002. Norvegia, l'incidenza complessiva di legionellosi aumentata tra il 1996 e il 2002. Since 2002 A partire dal 2002
however, the incidence has remained stable at around one per 100,000. tuttavia, l'incidenza è rimasta stabile a circa una su 100.000. It must be noted that Si deve notare che
complete data for the whole period were available from only 13 countries (Czech Republic, Denmark, dati completi per l'intero periodo erano disponibili solo da 13 paesi (Repubblica ceca, Danimarca,
Finland, France, Ireland, Italy, Latvia, Malta, Netherlands, Slovenia, Sweden, United Kingdom and Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Lettonia, Malta, Paesi Bassi, la Slovenia, Svezia, Regno Unito e
Norway). Norvegia). This trend may partly be explained by the greater availability of improved diagnostic Questa tendenza può essere in parte spiegata dalla maggiore disponibilità di una migliore diagnostica
methods such as urine antigen testing. metodi come il test delle urine dell'antigene. The most recent data available (2005) gave a total of 4,189 I dati più recenti disponibili (2005) ha dato un totale di 4.189
legionellosis cases reported by 23 countries. casi di legionellosi segnalati da 23 Paesi. The highest incidence of 3.36 per 100,000 was in Spain, La più alta incidenza di 3,36 per 100.000 è stato in Spagna,
followed by Iceland with 2.38 per 100,000. seguita da Islanda con 2,38 per 100.000. The overall incidence rate for 2005 was estimated at 1.06 Il tasso di incidenza complessivo per il 2005 è stato stimato in 1,06
per 100,000. per 100.000.
A breakdown of cases into nosocomial, community and travel-associated was reported by Bartram et La ripartizione dei casi in nosocomiali, comunità e di viaggio associati è stata riportata da Bartram et
al., (2007) [39] from data gathered by the European Working Group for Legionella Infections al., (2007) [39] a partire dai dati raccolti dal gruppo di lavoro europeo sulle infezioni da legionella
(EWGLI), as shown in Table 3. (EWGLI), come mostrato nella Tabella 3. These data suggest that the greatest increases in cases are in the Questi dati suggeriscono che il maggiore incremento nei casi in
categories of community-acquired and travel-associated cases. categorie di casi acquisita in comunità e di viaggio associati.
EU-OSHA – European Agency for Safety and Health at Work EU-OSHA - Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
Table 3: Europe-wide reported cases of legionellosis by category, 1997–2004 Tabella 3: i casi segnalati a livello europeo di legionellosi per categoria, 1997-2004
Year Anno
Category of Categoria di
Cases Casi
1994 1994
1995 1995
1996 1996
1997 1997
1998 1998
1999 1999
2000 2000
2001 2001
2002 2002
2003 2003
2004 2004
Nosocomial Nosocomiali
151 151
157 157
105 105
215 215
181 181
195 195
275 275
333 333
277 277
347 347
309 309
Community Comunità
186 186
270 270
617 617
388 388
478 478
679 679
659 659
1475 1475
1767 1767
2106 2106
1884 1884
Travel Viaggio
associated associati
190 190
194 194
246 246
290 290
297 297
439 439
500 500
674 674
944 944
927 927
984 984
Not known Non nota
634 634
634 634
595 595
451 451
486 486
823 823
722 722
988 988
1691 1691
1072 1072
1369 1369
Total Totale
1161 1161
1255 1255
1563 1563
1344 1344
1442 1442
2136 2136
2156 2156
3470 3470
4679 4679
4452 4452
4546 4546
Source: Bartram et al., 2007 Fonte: Bartram et al, 2007.
In Europe, the total number of reported travel-associated cases has increased greatly since 1987, In Europa, il numero totale delle segnalazioni di casi associati ai viaggi è aumentato notevolmente dal 1987,
mainly showing a year-on-year rise and peaking at 946 in 2008 (Figure 1). soprattutto mostrando un anno-su-anno aumento e un picco di 946 nel 2008 (Figura 1). It is hard to determine how E 'difficile determinare in che modo
much this is a true reflection of increased cases and how much it is influenced by better recognition quanto questo è un vero riflesso di casi è aumentato e quanto è influenzato da un migliore riconoscimento
and diagnosis, but increased global travel, rising use of air-conditioning and other water systems such e la diagnosi, ma è aumentata viaggio globale, l'uso crescente di aria condizionata e sistemi idrici ad altri
as spa baths in the leisure industry, together with economic pressure leading to reduced maintenance come bagni termali nell'industria del tempo libero, insieme con la pressione economica porta a manutenzione ridotta
budgets, may also play a part. budget, può anche svolgere un ruolo.
In summary, the source and ecology of Legionella is well known, as are the means of control in man- In sintesi, la fonte e l'ecologia di Legionella è ben noto, come lo sono i mezzi di controllo a man-
made water systems. in sistemi idrici. Methods of diagnosis, epidemiology and data recording have improved greatly. Metodi di diagnosi, epidemiologia e registrazione dei dati sono migliorate notevolmente.
Despite this improvement the number of cases has been increasing in the recent past. Nonostante questo miglioramento il numero di casi è aumentato nel recente passato. The numbers I numeri
now appear to have stabilised, but are not falling. Ora sembrano essersi stabilizzata, ma non sono in calo. Therefore, more needs to be done to improve Pertanto, molto deve essere fatto per migliorare
recognition of risk factors and to improve controls. riconoscimento dei fattori di rischio e migliorare i controlli.
Figure 1: Europe-wide reported cases of legionellosis per year, 1987–2009 Figura 1: a livello europeo segnalati casi di legionellosi ogni anno, 1987-2009
Data from European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) I dati di Gruppo di lavoro europeo sulle infezioni da legionella (EWGLI)
EU-OSHA – European Agency for Safety and Health at Work EU-OSHA - Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro
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Legionella and Legionnaires' disease. Legionella e legionario 'malattia. A policy overview Una politica panoramica
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