CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
ACCORDO 7 febbraio 2013Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante «Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad essi equiparati». (Rep. atti n. 51/CSR). (13A02212)(GU n.63 del 15-3-2013)
LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI
E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO
Nell'odierna seduta del 7 febbraio 2013;
Visto l'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, che
prevede che il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano, in attuazione del principio di leale collaborazione e nel
perseguimento di obiettivi di funzionalita', economicita' ed
efficacia dell'azione amministrativa, possono concludere in sede di
Conferenza Stato-regioni accordi, al fine di coordinare l'esercizio
delle rispettive competenze e svolgere attivita' di interesse comune;
Visto il decreto legislativo 8 aprile 2008, n. 81 e successive
modificazioni ed integrazioni recante «Attuazione dell'art. 1 della
legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e
della sicurezza nei luoghi di lavoro»;
Vista la lettera in data 5 luglio 2012, con la quale il Ministero
della salute ha inviato uno schema di accordo su un documento recante
«Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi negli operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati»;
Vista la nota in data 6 luglio 2012, con la quale il predetto
schema di accordo e' stato diramato alle regioni e province autonome;
Considerato che, nel corso dell'incontro tecnico svoltosi in data
11 settembre 2012, i rappresentanti delle regioni e delle province
autonome di Trento e di Bolzano hanno formulato alcune osservazioni
sul testo del documento allegato al menzionato schema di accordo;
Vista la nota in data 12 settembre 2012, con la quale e' stata
chiesta al Ministero della salute la trasmissione di una nuova
versione del documento di cui trattasi che tenga conto delle suddette
osservazioni;
Vista la nota pervenuta in data 28 dicembre 2012, con la quale il
suddetto Ministero ha inviato una nuova versione del documento in
parola recante «Prevenzione della tubercolosi negli operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati»;
Vista la nota in data 9 gennaio 2013, con la quale la predetta
nuova versione del documento di cui trattasi e' stata diramata ed e'
stato chiesto alla regione Veneto, coordinatrice della commissione
salute, di far pervenire il proprio assenso;
Vista la nota pervenuta in data 21 gennaio 2013, con la quale la
regione Veneto, coordinatrice della commissione salute,
nell'esprimere l'assenso tecnico sulla menzionata nuova versione del
documento in parola, ha trasmesso un'ulteriore versione del documento
medesimo priva di taluni refusi;
Vista la nota in pari data, con la quale e' stato richiesto
l'assenso del Ministero della salute sulla predetta ulteriore
versione del documento di cui trattasi;
Vista la lettera in data 28 gennaio 2013, diramata in data 29
gennaio 2013, con la quale il suddetto Ministero ha trasmesso la
versione definitiva del documento in esame;
Considerato che, nel corso dell'odierna seduta, i presidenti delle
regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano hanno
espresso parere favorevole al perfezionamento dell'accordo in parola;
Acquisito, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo e
delle regioni e province autonome di Trento e Bolzano sulla proposta
di accordo in oggetto;
Sancisce accordo
tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano
nei seguenti termini:
Considerati:
il decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447,
adottato in attuazione dell'art. 10 della legge n. 1088 del 1970, che
prevedeva l'obbligatorieta' della vaccinazione antitubercolare per
determinati soggetti cutinegativi a rischio di infezione, tra i quali
gli operatori sanitari e gli studenti di medicina all'atto
dell'iscrizione;
l'accordo tra il Governo, le regioni e le province autonome di
Trento e di Bolzano sul documento recante «Linee guida per il
controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della
sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b) del decreto
legislativo 31 marzo 1998, n. 112», sancito da questa Conferenza il
17 dicembre 1998 (repertorio atti n. 571 /CSR), pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 40 del 18 febbraio 1999, supplemento n. 35;
che le predette linee guida hanno individuato, quali soggetti
esposti ad un rischio elevato di contrarre la tubercolosi, gli
operatori sanitari di ospedali o reparti che assistono frequentemente
pazienti affetti da tale patologia e che l'attivita' di prevenzione
su questo gruppo di popolazione si fonda sulla:
1) valutazione del rischio di trasmissione nosocomiale della
tubercolosi;
2) attivazione di un programma di controllo modulato sulla base del
rischio attuale di trasmissione della tubercolosi e sorveglianza e
profilassi individuale degli operatori;
la legge 23 dicembre 2000, n. 388, recante «Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato», che
all'art. 93, comma 1, abroga l'art. 10, comma 1 della legge 14
dicembre 1970, n. 1088 e che al comma 2 del medesimo articolo demanda
ad un successivo regolamento, l'individuazione, in relazione alle
mutate condizioni sanitarie del Paese, delle condizioni nelle quali
e' obbligatoria la vaccinazione contro la tubercolosi, nonche' le
modalita' di esecuzione delle rivaccinazioni della vaccinazione
antitetanica;
il decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465,
recante «Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e'
obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art. 93,
comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388», il quale, all'art. 1,
individua i soggetti per i quali e' prevista la vaccinazione
antitubercolare obbligatoria tra cui personale sanitario, studenti in
medicina, allievi infermieri;
l'intesa tra il Governo, le regioni e le province autonome di
Trento e Bolzano, sancita da questa Conferenza il 22 febbraio 2012,
sul documento recante «Piano nazionale prevenzione vaccinale
2012-2014» (repertorio atti n. 54/CSR), pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 60 del 12 marzo 2012, che indica la vaccinazione
anti-tubercolare (BCG) per gli operatori sanitari, in base al decreto
del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465;
il decreto legislativo 8 aprile 2008, n. 81 e successive
modificazioni ed integrazioni recante «Attuazione dell'art. 1 della
legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e
della sicurezza nei luoghi di lavoro», ed in particolare:
l'art. 1, che individua le finalita' del decreto che, nel rispetto
delle normative comunitarie e delle convenzioni internazionali in
materia, nonche' in conformita' all'art. 117 della Costituzione e
degli statuti delle regioni a statuto speciale e delle province
autonome di Trento e di Bolzano e delle relative norme di attuazione,
deve garantire l'uniformita' della tutela delle lavoratrici e dei
lavoratori sul territorio nazionale attraverso il rispetto dei
livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e
sociali, anche con riguardo alle differenze di genere, di eta' ed
alla condizione delle lavoratrici e dei lavoratori immigrati;
l'art. 2, comma 1, lettera q), che definisce in tal modo la
«valutazione dei rischi»: valutazione globale e documentata di tutti
i rischi per la salute e sicurezza dei lavoratori presenti
nell'ambito dell'organizzazione in cui essi prestano la propria
attivita', finalizzata ad individuare le adeguate misure di
prevenzione e di protezione e ad elaborare il programma delle misure
atte a garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e
sicurezza;
l'art. 13, che stabilisce che la vigilanza sull'applicazione della
legislazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro e'
svolta dalla azienda sanitaria locale competente per territorio;
l'art. 15, comma 1, lettera l), che individua, tra le misure
generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei
luoghi di lavoro, il controllo sanitario dei lavoratori;
l'art. 17, che stabilisce gli obblighi del datore di lavoro, tra
cui la valutazione di tutti i rischi;
il titolo X, che disciplina l'esposizione agli agenti biologici,
nell'ambito della disciplina della tutela della salute e della
sicurezza sui luoghi di lavoro e, in particolare, l'art. 274 che
stabilisce le misure specifiche da adottarsi per strutture sanitarie
e veterinarie e che, per le strutture sanitarie, stabilisce che il
datore di lavoro, in sede di valutazione dei rischi:
a) presta particolare attenzione alla possibile presenza di agenti
biologici nell'organismo dei pazienti e nei relativi campioni e
residui e al rischio che tale presenza comporta in relazione al tipo
di attivita' svolta;
b) in relazione ai risultati della valutazione, il datore di lavoro
definisce e provvede a che siano applicate procedure che consentono
di manipolare, decontaminare ed eliminare senza rischi per
l'operatore e per la comunita', i materiali ed i rifiuti contaminati;
c) nelle strutture di isolamento che ospitano pazienti od animali
che sono, o potrebbero essere, contaminati da agenti biologici del
gruppo 2, 3 o 4, le misure di contenimento da attuare per ridurre al
minimo il rischio di infezione sono scelte tra quelle indicate
nell'allegato XLVII in funzione delle modalita' di trasmissione
dell'agente biologico;
l'art. 304, comma 1, lettera d) del citato decreto legislativo n.
81 del 2008, che dispone l'abrogazione di ogni altra disposizione
legislativa e regolamentare nella materia disciplinata dallo stesso
decreto incompatibile con lo stesso;
che l'individuazione dei soggetti, per i quali e' prevista la
vaccinazione antitubercolare obbligatoria, e' attualmente oggetto di
disciplina specifica nell'ambito del titolo X del decreto legislativo
n. 81 del 2008 e che si rende, quindi, necessario definire linee
applicative uniformi sull'intero territorio nazionale in materia di
prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e soggetti ad
essi equiparati;
il parere del Consiglio superiore di sanita' espresso nella seduta
del 22 maggio 2012;
Si conviene
sul documento recante «Prevenzione della tubercolosi negli operatori
sanitari e soggetti ad essi equiparati», allegato A, parte integrante
del presente atto, nei seguenti termini:
1) al fine di garantire una uniforme applicazione in materia di
prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari e nei soggetti
ad essi equiparati, si conviene di implementare le misure di
profilassi secondo quanto previsto dalla normativa e dalle evidenze
scientifiche piu' aggiornate;
2) dall'attuazione del presente accordo non devono derivare nuovi o
maggiori oneri a carico della finanza pubblica e le attivita'
previste dal presente accordo devono essere realizzate con le risorse
umane, strumentali e finanziarie gia' previste dalla normativa
vigente.
Roma, 7 febbraio 2013
Il presidente: Gnudi
Il segretario: Siniscalchi
Allegato
PREVENZIONE DELLA TUBERCOLOSI NEGLI OPERATORI SANITARI
E SOGGETTI AD ESSI EQUIPARATI
Premessa.
La tubercolosi (TB) rappresenta un rischio riemergente, ed e'
stato indicato dall'Organizzazione mondiale della sanita' (OMS) come
grave problema di sanita' pubblica a livello mondiale gia' dal 1993.
Ogni anno si registrano nel mondo piu' di 9 milioni di nuovi casi
e 2 milioni di decessi e, secondo stime dell'OMS, si manifestano
oltre 400.000 casi di tubercolosi multiresistente. E' stato stimato
che circa un terzo della popolazione mondiale ospiti il Micobatterio
tubercolare allo stato di latenza (un soggetto con infezione
tubercolare latente o ITBL e' colui che e' venuto a contatto con il
bacillo ma, grazie ad un'efficiente risposta immunitaria, non ha
sviluppato la malattia; e' asintomatico e non contagioso). Nei
soggetti immuno-competenti con ITBL il rischio di sviluppare una
malattia attiva e' circa il 10% nel corso dell'intera vita, evenienza
che nella meta' dei casi si verifica nei primi 2-5 anni
dall'esposizione/infezione.
Dai 53 Paesi della Regione europea dell'OMS sono stati segnalati,
nel 2010, poco piu' di 300.000 nuovi casi di TBC, a fronte di 418.000
casi stimati, la maggior parte dei quali dai 18 Paesi, cosiddetti «ad
alta priorita'» (per necessita' di interventi di sanita' pubblica),
localizzati nell'area orientale e centrale della Regione.
In Italia, l'incidenza di TB negli ultimi anni e' stata inferiore
a 10 casi di malattia/100.000 abitanti, soglia entro la quale un
Paese e' definito dall'OMS come «a bassa incidenza».
Tra i soggetti piu' a rischio di contrarre la tubercolosi,
figurano anche gli operatori sanitari. Diversi studi, infatti, hanno
riportato negli anni, evidenze circa eccessi di incidenza e
prevalenza di infezioni tubercolari latenti (ITBL) e TB negli
operatori sanitari.
In ambiente sanitario l'esposizione ad agenti biologici
rappresenta, di fatto, uno dei principali fattori di rischio
occupazionale presente. Gli operatori sanitari vengono spesso a
contatto, nello svolgimento della loro attivita', sia con soggetti
affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che con
materiali potenzialmente contaminati.
Peraltro, non bisogna dimenticare che l'operatore sanitario puo'
contrarre una malattia contagiosa anche al di fuori del luogo di
lavoro e rappresentare di conseguenza una fonte di contagio per i
colleghi e, soprattutto, per i pazienti che sono maggiormente
suscettibili a forme piu' gravi di infezione, per la presenza di
patologie concomitanti.
Pertanto, una valutazione delle condizioni di salute degli
operatori sanitari e dei soggetti ad essi equiparati risulta
particolarmente importante ai fini dell'individuazione e della
realizzazione delle piu' efficaci strategie di prevenzione e
controllo, compresa la corretta applicazione delle misure di
profilassi.
1. Valutazione del rischio.
Ai sensi del decreto legislativo n. 81/2008 e successive
modifiche e' obbligatoria per i datori di lavoro la «valutazione dei
rischi: valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la
salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell'ambito
dell'organizzazione in cui essi prestano la propria attivita',
finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e di
protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire
il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza».
Alla stessa, e' tenuto a collaborare il medico competente.
Per lavoratore la legge intende: «persona che, indipendentemente
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attivita' lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore di lavoro pubblico o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere
un mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli addetti ai
servizi domestici e familiari», ivi compresi quindi gli studenti dei
corsi di laurea e specializzazione.
La valutazione del rischio specifico va ripetuta con periodicita'
non superiore a tre anni. Una rivalutazione del rischio espositivo,
indipendentemente dalla periodicita' prevista, deve essere effettuata
tutte le volte che sia diagnosticata la malattia tubercolare a carico
di un lavoratore.
A tal fine, il medico competente puo' avvalersi dell'acquisizione
dei risultati degli accertamenti diagnostici a cui e' stato
sottoposto il lavoratore, che e' tenuto a comunicare tale
informazione anamnestica al medico competente, ricadendo nella
responsabilita' dello stesso lavoratore gli effetti di sue omissioni.
La valutazione del rischio deve essere parte del documento di
valutazione dei rischi (1) e deve essere svolta a piu' livelli:
1) a livello di area (p.es. presidio ospedaliero).
A questo livello sono in genere da riferire criteri quali:
incidenza della TB nel bacino di utenza;
adeguatezza generale degli impianti di aerazione al contenimento
del rischio;
presenza di adeguato numero di stanze di isolamento;
criteri di accettazione;
posti letto disponibili;
2) a livello di struttura (entro area):
dedicata o no al trattamento di malati di TB;
dove si svolgono attivita' a rischio (aerosolterapia,
broncoscopia, etc.);
3) a livello di singolo operatore:
probabilita' di contatto col malato potenzialmente contagioso;
mansione specifica (personale amministrativo, medico,
infermieristico, etc.);
condizioni personali (stato immunologico, gravidanza, fattori di
rischio o appartenenza a gruppi a rischio, etc.).
Il documento di valutazione dei rischi deve contenere analisi di
eventuali carenze strutturali, edilizie o di organizzazione del
lavoro che impediscano o rendano difficoltosa l'adozione di misure di
contenimento del rischio ove previste.
1.1. Classificazione delle strutture in base al rischio.
Come esempio di classificazione delle strutture in base alla
valutazione del rischio si riporta quanto previsto dalle
«Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle strutture
sanitarie» della regione Piemonte (2) nella tabella 1.
Tabella 1 - Valutazione del rischio
Parte di provvedimento in formato grafico
Se per qualunque ragione non e' stato possibile fare la
valutazione sopra indicata, la struttura deve essere classificata
almeno a livello C.
1.2. Classificazione individuale del rischio (ai fini della
sorveglianza sanitaria).
Ogni lavoratore deve essere classificato ad un proprio livello di
rischio tenendo conto di:
a) rischio dell'area o presidio e della struttura: il rischio del
lavoratore non puo' di norma essere inferiore a quello del presidio o
delle strutture a cui abitualmente accede;
b) specifica mansione: possono essere considerate a minor rischio
mansioni che non prevedano contatti con malati e a maggior rischio
mansioni che prevedano contatti prolungati con malati potenzialmente
contagiosi (operatori direttamente addetti all'assistenza);
c) caratteristiche personali: se il lavoratore appartiene a
gruppi ad alta prevalenza (immigrati da meno di 3 anni da aree ad
alta endemia) o e' ad alto rischio (immuno-depressi, soggetti HIV+,
etc.) o puo' avere un danno maggiore dal contagio (gravidanza,
controindicazioni mediche al trattamento dell'infezione o della
malattia), deve essere inserito nel programma di sorveglianza
sanitaria nella classe di rischio almeno C, anche se esposto a
livelli inferiori (B).
Occorre assicurarsi che anche i frequentatori a qualunque titolo,
compresi volontari, tirocinanti e studenti, vengano inseriti nei
protocolli di sorveglianza sanitaria e protezione a fronte di una
valutazione che lo preveda.
2. Misure di controllo della trasmissione.
2.1. Misure generali.
Per tutte le patologie aerodiffuse e' consigliata l'adozione di
misure di base atte a ridurre la trasmissione, quali l'adesione alla
corretta igiene delle mani di operatori e pazienti e il «galateo
della tosse».
Devono essere previste nelle sale d'attesa e nei punti di accesso
alla struttura (e nei principali punti di accesso al presidio
sanitario), CARTELLI ESPLICATIVI e SCHEDE INFORMATIVE, facilmente
comprensibili, relativi ai comportamenti da tenere in caso di sintomi
da malattia aerotrasmissibile (galateo della tosse ed igiene delle
mani), per:
l'educazione del personale all'importanza delle misure di
controllo della fonte per contenere le secrezioni respiratorie;
il contenimento del rischio infettivo da secrezioni
respiratorie di pazienti e accompagnatori con segni e sintomi di
infezione respiratoria, fin dal primo momento di accesso nella
struttura (es. triage, sale di attesa dell'accettazione e del pronto
soccorso, ambulatori e studi medici). Devono essere attuate le
seguenti misure (3) :
informare sulla necessita' dell'igiene delle mani nelle vicinanze
delle sale di attesa degli ambulatori e fornire le risorse
necessarie: collocare in luoghi adeguati distributori di
gel/soluzione idroalcolica e, dove siano disponibili lavandini,
prodotti per il lavaggio delle mani;
fornire, in particolare nei periodi di maggiore prevalenza di
infezioni respiratorie in comunita', mascherine sia ai pazienti con
tosse sia ad altre persone con sintomi (accompagnatori dei pazienti);
incoraggiare pazienti/visitatori a mantenere una distanza di
sicurezza (idealmente almeno 1 metro) da altre persone presenti in
ambienti comuni.
Ogni istituzione sanitaria che si trovi a fornire assistenza
sanitaria a pazienti con TB sospetta o accertata dovrebbe sviluppare
politiche scritte che specifichino: 1) le indicazioni per
l'attuazione dell'isolamento respiratorio; 2) le persone preposte a
porre le indicazioni per l'inizio e la sospensione dell'isolamento
respiratorio; 3) le specifiche precauzioni previste dall'isolamento
respiratorio; 4) le eventuali procedure di trasferimento per i
pazienti che non sia possibile isolare presso l'istituzione stessa;
5) le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano alle
indicazioni dell'isolamento respiratorio; 6) i criteri per la
sospensione dell'isolamento respiratorio, 7) i criteri di utilizzo
dei dispositivi individuali di protezione respiratoria.
2.2. Misure di triage (ammissione e accettazione).
I sistemi di triage sono volti ad identificare pazienti con
malattie trasmissibili per via aerea, accertate o sospette, che
richiedano precauzioni per via aerea e prevedono le seguenti azioni.
Scheda di triage
La scheda di triage di accesso al pronto soccorso deve contenere
almeno un campo dedicato ad eventuali sintomi e/o segni di malattia
respiratoria o aerotrasmissibile.
Triage tempestivo e definizione di caso
E' indispensabile riconoscere i pazienti potenzialmente affetti
da TB contagiosa sin dall'ingresso nella struttura, per poter
implementare tutte le precauzioni del caso (diagnosi, eventuale
isolamento, galateo della tosse, etc.).
Il sospetto clinico di TB respiratoria va sempre considerato per
pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore a
3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili, inclusi:
produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre,
sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale (4) .
Nei pazienti sospetti per TB respiratoria deve essere sempre
condotta una valutazione del rischio di TB multiresistente. Il
sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in pazienti con uno
dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare,
contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di
TB-MDR.
2.3. Misure di isolamento.
Un paziente e' da ritenersi contagioso con alto grado di
probabilita' quando e' affetto da TB respiratoria, con esame
microscopico dell'espettorato positivo per BAAR su campione
respiratorio (escreato spontaneo o indotto, bronco-aspirato, BAL).
Per strutture che abitualmente non ricoverano pazienti con TB e
per ricoveri temporanei in attesa della dimissione, i pazienti
sospetti portatori di TB contagiosa, dopo aver indossato la
mascherina chirurgica ed essere stati istruiti a tossire in
fazzoletti monouso, devono essere sistemati in camere con le seguenti
caratteristiche:
camera singola munita di servizi autonomi;
la camera deve essere, se possibile, adeguatamente ventilata
(almeno 6 ricambi/ora);
la porta deve rimanere chiusa;
la ventilazione non deve essere a ricircolo: l'aria deve essere
espulsa all'esterno dell'edificio.
Per le strutture ambulatoriali, prevedere le seguenti misure:
insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e ad
osservare le norme che riducono la trasmissione respiratoria fuori
dalla stanza di isolamento respiratorio;
sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l'isolamento
respiratorio; se non e' disponibile, ospitarlo in una sala visite
separata.
Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB, si
raccomandano:
camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in numero
adeguato, in particolare per pazienti con TB-MDR sospetta o accertata
e per pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano
ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi (3);
monitorare quotidianamente la pressione della stanza con
indicatori visivi, se non sono disponibili altri strumenti di
rilevazione;
tenere rigorosamente le porte chiuse;
tenere, dopo la dimissione, le porte chiuse per il tempo
sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea.
Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno alle
seguenti specifiche tecnologiche:
mantenimento di una pressione negativa continua (2.5 Pa) rispetto
alla pressione a livello del corridoio con controlli seriati della
pressione o continui attraversi dispositivi automatici;
le stanze dovranno essere ben sigillate all'esterno e dotate di
dispositivi che facciano chiudere automaticamente le porte;
la ventilazione dovra' assicurare ≥12 ricambi d'aria per ora per
le stanze di nuova costruzione e ≥6 ricambi d'aria per ora per quelle
gia' esistenti;
l'aria dovra' essere emessa direttamente all'esterno e lontano da
riprese d'aria. Se cio' non fosse possibile e se l'aria sara' fatta
ricircolare, sara' necessario filtrarla attraverso filtri HEPA.
Il corretto funzionamento delle stanze a pressione negativa va
verificato con controlli periodici.
2.4. Dispositivi di protezione individuale (DPI).
L'uso dei DPI rientra nelle (5) :
Precauzioni Standard, pratiche di prevenzione delle infezioni che
si applicano a tutti i pazienti in qualunque ambito di una struttura
sanitaria, indipendentemente dal tipo di paziente e dal sospetto o
dalla conferma di uno stato infettivo, ma in dipendenza delle manovre
da eseguire. Le Precauzioni Standard includono l'igiene delle mani e
l'utilizzo di DPI, quali guanti, sovracamici, mascherina chirurgica,
schermo facciale, maschere filtranti, che vanno indossati
differentemente in base al tipo di esposizione e di rischio previsto,
secondo il principio che liquidi biologici (sangue, altri materiali
contaminati da sangue, secrezioni), lesioni cutanee e mucose possono
contenere agenti infettivi trasmissibili;
Precauzioni Aggiuntive, che devono essere messe in atto in
presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano
specifiche precauzioni da trasmissione respiratoria o da contatto.
Maschere filtranti.
I DPI per la protezione delle vie respiratorie sono dispositivi
di terza categoria (cat. III). Per i filtranti facciali antipolvere,
la garanzia che soddisfino i requisiti essenziali di salute e
sicurezza e la conseguente certificazione CE sono determinati facendo
ricorso alla norma tecnica EN 149:2001, che prevede tre differenti
classi di protezione ad efficienza filtrante crescente (da P1 a P3).
Il DPI scelto deve corrispondere a criteri di efficienza protettiva e
di confort: per l'assistenza a pazienti in isolamento e' sufficiente
l'utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola
espiratoria). L'utilizzo di facciali filtranti di livello di
protezione superiore (FFP3 - 99% filtraggio) deve essere considerato
in situazioni di rischio elevato ad esempio nell'assistenza a
pazienti con TB-MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non
dotati di un alto numero di ricambi d'aria) o durante manovre che
inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata
(6) .
Il personale sanitario, che presti assistenza continuativa e/o
occasionale (es., trasferimenti, trasporti, ...), deve essere
obbligatoriamente addestrato all'uso corretto dei DPI di terza
categoria ed e' opportuno che, per quanto possibile, si tenga conto
delle osservazioni del personale in relazione al confort. E'
opportuno che anche parenti/visitatori ricevano adeguata formazione
sull'uso dei suddetti filtranti. L'adozione di DPI e' l'ultima misura
da adottare dopo il rispetto di tutte le misure di protezione
collettiva possibili.
2.5. Procedure per ridurre la probabilita' di trasmissione della TB
ai pazienti da parte di visitatori e operatori.
Se pur di rara occorrenza, esiste la possibilita' che la TB possa
essere trasmessa da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti
di un reparto. Questa evenienza e' particolarmente rilevante se il
ricoverato e' un soggetto ad alto rischio di sviluppare la malattia
se infettato:
soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici (HIV+,
trapiantati, in trattamento radiante o chemioterapico, tumori
dell'apparato ematico);
neonati;
bambini affetti da malattie virali;
malati in ventilazione invasiva o rianimazione.
Oltre alle misure generali ambientali raccomandate, per evitare
la potenziale trasmissione della TB da operatori sanitari e
visitatori ai pazienti ricoverati occorre:
per i visitatori:
assicurare adeguata informazione sulla necessita' di evitare le
visite se affetti da sintomi sospetti (tosse, catarro non cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via
aerea nota in atto;
nei reparti che accolgono persone ad alto rischio accedere solo
con mascherina sul volto e camice monouso;
per gli operatori:
assicurare adeguata formazione sui sintomi della malattia e sulla
necessita' di astenersi dal lavoro e sottoporsi ad accertamenti
medici se affetti da sintomi sospetti (tosse, catarro non cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via
aerea nota in atto;
assicurare, oltre alla regolare sorveglianza sanitaria, il
trattamento dell'infezione tubercolare latente in tutti gli operatori
quando indicata (vedi oltre).
3. Sorveglianza sanitaria.
L'art. 2, comma 1, lettera m), del decreto legislativo n. 81/2008
definisce la sorveglianza sanitaria come: «l'insieme degli atti
medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei
lavoratori, in relazione all'ambiente di lavoro, ai fattori di
rischio professionali e alle modalita' di svolgimento dell'attivita'
lavorativa».
Il datore di lavoro ha l'obbligo di sottoporre a sorveglianza
sanitaria, ad opera del medico competente, i lavoratori addetti alle
attivita' per le quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un
rischio specifico per la salute, espressamente previsto dalla
normativa, o su richiesta del lavoratore, per altri rischi
riconosciuti dal medico competente come correlati alle attivita'
lavorative.
La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell'art. 41
del citato decreto legislativo, prevede, in particolare,
l'effettuazione da parte del medico competente di:
a) visita medica preventiva, intesa a constatare l'assenza di
controindicazioni al lavoro cui il lavoratore e' destinato in
rapporto alla mansione specifica da svolgere;
b) visita medica periodica, per controllare la permanenza delle
condizioni di salute dei lavoratori ai fini della permanenza
dell'idoneita' alla mansione specifica;
c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia
ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o
alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa
dell'attivita' lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di
idoneita' alla mansione specifica;
d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde
verificare l'idoneita' alla mansione specifica;
e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi
previsti dalla normativa vigente;
e-bis) in via facoltativa su espressa richiesta del datore di
lavoro, visita medica preventiva in fase preassuntiva;
e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a
seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai
sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l'idoneita' alla
mansione (7)
La periodicita' della visita medica di cui alla lettera b) viene
stabilita, di norma, in una volta l'anno, ma puo' assumere cadenza
diversa, stabilita dal medico competente attraverso la programmazione
di protocolli sanitari, definiti in funzione dei rischi specifici
evidenziati dalla valutazione dei rischi, che devono contenere la
programmazione delle visite mediche, degli esami clinici e biologici
e delle indagini diagnostiche ritenute necessarie, in considerazione
degli indirizzi scientifici piu' avanzati, dal medico competente.
La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo di identificare
tra i lavoratori esposti quelli che abbiano predisposizioni
particolari al danno (o danni iniziali derivati dall'esposizione) e
di essere strumento per la rivalutazione del rischio; la presenza di
un danno anche precocemente evidenziato in un lavoratore esposto e'
segno di mal funzionamento del piano di sicurezza o controllo.
I lavoratori affetti da condizioni temporanee o permanenti di
immuno-depressione devono di massima non essere adibiti a mansioni o
in strutture a livello di rischio D; in caso di possibili esposizioni
devono essere oggetto di particolari prescrizioni comportamentali e
debitamente formati sull'uso di DPI.
I dati ricavati dalla sorveglianza sanitaria devono essere
elaborati e analizzati per il controllo dell'efficacia dei
protocolli, per la rivalutazione del livello di rischio, e utilizzati
per la gestione di eventi inattesi.
3.1. Sorveglianza dell'infezione tubercolare latente.
Lo strumento principale della sorveglianza sanitaria dei
lavoratori esposti a rischio TB e' la sorveglianza dell'infezione
tubercolare latente attraverso la quale e' possibile:
1) identificare soggetti infettati per prevenire la malattia;
2) verificare l'adeguatezza dei protocolli;
3) riclassificare i livelli di rischio.
Secondo le linee-guida del Ministero della salute 2009 (8) la
procedura raccomandata e' basata sul test tubercolinico (TST). La
procedura puo' essere integrata utilizzando il Test Interferon Gamma
(TIG) come conferma della positivita' del TST. L'utilizzo esclusivo
dei TIG, se disponibili, puo' essere valutato se il gruppo in esame
ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi alti tassi di
positivita' al TST.
L'esecuzione di tali test, qualora disposti dal medico
competente, e' obbligatoria per il lavoratore (all'art. 20 del
decreto legislativo n. 81/2008 e successive modificazioni ed
integrazioni) e la mancata esecuzione, non giustificata, oltre a
sanzioni disciplinari e amministrative, puo' comportare, a giudizio
del medico competente, la sospensione del giudizio di idoneita'.
Misura basale.
Al momento della visita preventiva bisognera' valutare:
la storia personale o familiare di TB;
i segni e sintomi compatibili con TB o malattie che rendano il
lavoratore suscettibile all'infezione tubercolare;
l'evidenza documentata dei risultati dei test per infezione
tubercolare (TST, TIG) e della pregressa vaccinazione con BCG o, in
assenza di quest'ultima, della cicatrice vaccinale.
Per i lavoratori, vaccinati e non vaccinati, per i quali non
siano disponibili precedenti risultati documentati positivi (diametro
dell'infiltrato ≥ 10 mm), o negativi nei 12 mesi precedenti, dovra'
essere eseguito il test tubercolinico (9) .
Dato il possibile effetto booster (positivizzazione del test
basale falso negativo in soggetto gia' infettato ma in cui lo stimolo
antigenico e' assente da un tempo sufficiente), puo' essere
giustificata la ripetizione del TST a venti giorni, almeno in
soggetti vaccinati o che riferiscano precedenti test positivi.
Misure periodiche (Follow-Up).
A livello collettivo la periodicita' del follow-up dovra' essere
stabilita sulla base del livello di rischio della Struttura o della
mansione.
Test per ITBL nell'ambito della sorveglianza sanitaria: TST e TIG.
Nell'ambito della sorveglianza sanitaria preventiva dei
lavoratori esposti (test basale), la positivita' del TST corrisponde
ad una diagnosi di probabile infezione tubercolare latente (meglio
sarebbe parlare di test significativo).
Il TST basale si definisce positivo (o significativo) con un
diametro di indurimento uguale o superiore a 10 mm.
Ai fini delle eventuali successive valutazioni periodiche il
cut-off di 10 mm (confermato da TIG dove previsto) esclude dalla
ripetizione del test.
Allo stato attuale delle conoscenze, il test TIG e' definito
positivo sulla base di quanto raccomandato dal produttore: i test con
risultato indeterminato devono essere ripetuti e, se persistono
indeterminati, valutati in un contesto clinico.
Nell'ambito dei controlli periodici, per conversione (recente) si
intende:
incremento di diametro ≥10 mm in due anni tra due TST in soggetti
con precedente (di norma entro 2 anni) TST < 10 mm (confermato
eventualmente con TIG);
TIG positivo in persone con precedente - entro 2 anni - TIG
negativo o TST < 10 mm (10) TIG positivo in persone con precedente -
entro 2 anni - TIG negativo o TST < 10 mm (10)
Provvedimenti da adottare in caso di test basale positivo.
L'obiettivo principale in visita preventiva e' di stabilire una
misura basale di riferimento per i controlli in seguito
all'esposizione a rischio, ma in caso di misura positiva,
indipendentemente dalla valutazione del rischio della strutture,
devono essere comunque valutati gli eventuali provvedimenti
appropriati (esclusione di TB attiva, terapia dell'Infezione TB
latente). La positivita' prevede indicazione al percorso diagnostico
per escludere una TB attiva.
La terapia preventiva dovra' essere valutata dal medico curante,
con i criteri in uso e raccomandati per la popolazione generale
considerando i fattori di rischio individuali (vedi linee guida del
Ministero 1998).
I soggetti risultati positivi al TST (cutipositivi), se
confermati con TIG (se disponibile) o TIG non eseguito (se non
disponibile o non previsto dal protocollo), sono esclusi da
successivi controlli per ITBL. In caso di TST positivo ed TIG
negativo, va proseguita sorveglianza solo con TIG.
In caso di TIG positivo (positivita' di vecchia data o anamnesi
positiva per contatti pregressi con TB bacillifera), va proseguita
solo la sorveglianza periodica clinica.
Per quanto riguarda i giudizi di idoneita', non esistono
limitazioni per mansioni o reparti a rischio TB connesse con
l'infezione subita, ne' con una pregressa malattia tubercolare; e'
ovviamente da prevedere l'astensione temporanea dal lavoro degli
operatori ammalati di tubercolosi, cioe' la temporanea non idoneita'
assoluta alle mansioni che prevedano contatti con altri soggetti in
ambito lavorativo.
Si ricorda, inoltre, che l'ITBL non comporta un'aumentata
suscettibilita' per l'esposizione al rischio TB; comunque, occorre
informare il lavoratore sui rischi derivanti dall'infezione e sui
benefici del trattamento (decreto legislativo n. 81/2008, art. 25,
comma 1, lettera g).
Poiche' il rischio di TB attiva a distanza di piu' di 2 anni dal
contagio e' ritenuto non elevato, in soggetti positivi al test basale
o comunque, con precedente documentata positivita' al test per
l'infezione latente e non trattabili per ITBL (rifiuti e
controindicazioni alla profilassi), una volta esclusa la presenza di
TB attiva o recenti contatti con malati di TB in ambito lavorativo o
comunitario, non sono di norma soggetti a provvedimenti restrittivi,
salvo che non siano portatori di condizioni favorenti
(immunodepressione). Devono comunque essere informati sul rischio di
sviluppare la malattia e sulla necessita' di ricorrere a controlli
medici in caso di sintomatologia sospetta.
Provvedimenti da adottare in caso di conversione.
In caso di conversione va esclusa la malattia tubercolare ed
indicata la terapia dell'ITBL.
E', inoltre, raccomandato indagare su eventuali contatti non
protetti del lavoratore con malati di TB in ambito lavorativo e
comunitario.
Il medico competente deve fornire al lavoratore chiare e
dettagliate indicazioni scritte sui sintomi ai quali deve essere
prestata attenzione e sul conseguente comportamento da tenere al fine
di diagnosi tempestiva di eventuale malattia tubercolare.
Per quanto riguarda il trattamento preventivo dell'ITBL, il
rifiuto (implicito o esplicito) di sottoporsi ad un trattamento
sanitario, pur non essendo previsto come obbligatorio, deve far
prendere in considerazione, per la tutela dei terzi, eventuale
limitazione all'attivita' nei reparti con alta prevalenza di pazienti
immunodepressi. Tale provvedimento dovra' essere valutato dal datore
di lavoro e dai dirigenti, sentito il medico competente ed i
rappresentati dei lavoratori per la sicurezza (RLS) (11) .
Anche le persone che intraprendono il ciclo di terapia
dell'infezione latente andranno, comunque, clinicamente sorvegliate
nel corso della stessa per valutare eventuali effetti avversi o
l'insorgere di sintomi sospetti per TB.
Eventi sentinella.
Si definiscono come tali, eventi non programmati che indicano una
lacuna nel programma di controllo. Nel caso della TB, nell'ambito di
strutture sanitarie, sono eventi sentinella:
casi di trasmissione nosocomiale;
casi di malattia tra i dipendenti;
clusters di viraggi (2 o piu' lavoratori con conversione al test
per l'ITBL nell'ambito della stessa struttura, in 2 anni);
paziente contagioso non diagnosticato o, comunque, non isolato
per un periodo superiore alle 24 ore o per meno tempo ma in presenza
di procedure a rischio.
Sospetto caso indice.
In caso di sospetto caso indice, e' indispensabile quantificare
il tempo di permanenza nel reparto senza l'applicazione di misure di
isolamento. Infatti, va considerato come «evento sentinella» il caso
in cui il paziente contagioso sia rimasto non diagnosticato o,
comunque, non isolato in un reparto per un periodo superiore alle 24
ore, o, anche per un periodo minore, il caso in cui siano state
eseguite manovre a rischio.
Va quindi eseguita una valutazione epidemiologica che tenga conto
degli elementi riportati di seguito.
Valutazione della contagiosita' del caso.
L'identificazione e ricerca dei contatti e' necessaria solo se il
caso e' contagioso, cioe' se:
l'esame diretto (BAAR) su campione respiratorio e' positivo. La
negativita' di un unico campione puo' non essere sufficiente ad
escluderne la contagiosita'. Se BAAR e' positivo ed i test molecolari
sono negativi, si rimanda la ricerca dei contatti all'esito
dell'esame colturale;
la diagnosi di malattia da MT-complex e' confermata da test
molecolari (test rapido); per la prima fase di indagine non bisogna
attendere il risultato della coltura; se il test rapido non e'
eseguibile, considerare l'esame diretto su escreato positivo;
e' stato presente nella struttura per almeno 12/24 ore (a seconda
della contagiosita' del caso e dell'areazione dell'ambiente) NON
ISOLATO (12) e' stato presente nella struttura per almeno 12/24 ore
(a seconda della contagiosita' del caso e dell'areazione
dell'ambiente) NON ISOLATO (12)
Il caso deve essere considerato contagioso dall'insorgenza dei
sintomi o (se non valutabile in modo affidabile) dai 3 mesi
precedenti la diagnosi (13) .
Valutazione della zona potenzialmente contaminata (ZPC).
Isolamento parziale o totale del luogo di permanenza del
paziente.
Modi e tempi degli spostamenti del paziente nella struttura o in
altre strutture.
Numero di ricambi d'aria della ZPC.
Valutazione dell'esposizione individuale.
Valutare il contatto per:
A) Tipologia:
personale (privo di DPI):
direttamente addetto alla cura personale del paziente;
addetto o presente a manovre ad alto rischio sul paziente
(broncoscopia, chirurgia toracica, ventilazione, invasiva, aerosol);
presente nella zona potenzialmente contaminata;
altri pazienti:
compagni di camera del paziente;
pazienti che hanno soggiornato nell'area potenzialmente
contaminata.
B) Durata: (esposizione cumulativa).
Calcolare il tempo complessivo di esposizione (presente senza uso
di DPI):
numero di ore a contatto diretto col paziente;
numero di ore di presenza nella ZPC durante la permanenza del
paziente nella struttura prima dell'isolamento.
Definizione di contatti.
Sono considerati contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi
avvenuti in assenza di adeguate misure di protezione (es. DPI).
Nel controllo dei contatti sono stabiliti livelli di priorita' in
relazione alla contagiosita' del caso indice, alla durata del
contatto, alla tipologia del contatto e alla suscettibilita'
dell'esposto.
A titolo esemplificativo, le priorita' possono essere stabilite
come segue:
A) ad alto rischio: tempo di contatto diretto > di 8 ore
cumulative o indiretto > 12 ore cumulative. Devono essere oggetto di
attenta valutazione, le manovre a rischio effettuate senza protezione
adeguata (endoscopie, aerosolterapia, spirometrie etc.) anche per
tempi considerevolmente inferiori;
B) a basso rischio: tempo di contatto minore dei precedenti
limiti.
Gli operatori individuati come contatti devono essere comunque
considerati in categoria A (alto rischio) se:
immunocompromessi (AIDS, linfoma, leucemia, chemioterapia,
trattamenti anti-TNF, ecc.);
con precedenti di trapianto, bypass digiuno-ileale, ilo-ileale,
gastrectomizzati;
affetti da insufficienza renale cronica o emodializzati;
affetti da diabete ID o silicosi.
I contatti devono essere esaminati seguendo criteri di priorita'
iniziando dal gruppo ad alto rischio ed allargando l'indagine al
gruppo a minor rischio in caso di:
riscontro di 2 o piu' conversioni;
riscontro di una conversione durante il periodo finestra (periodo
tra il test a tempo 0 e a 60 giorni);
riscontro di un caso di TB.
I contatti cosi' individuati devono essere sottoposti ad indagine
per escludere una TB attiva o infezione TB.
La procedura raccomandata per i soggetti individuati come
contatti e':
1) TST da eseguire esclusivamente su persone con precedente
test negativo ( < 10 mm); i test TIG possono essere utilizzati se
disponibili in sostituzione (per es. se atteso un elevato numero di
conversioni per l'alta contagiosita' del paziente o per il lungo
tempo di esposizione) o per confermare i viraggi/conversioni al test
tubercolinico.
In questo contesto si definisce come conversione al test
tubercolinico: un incremento di diametro di 5 mm se precedente (2
anni o meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0 e <
10 mm o, comunque, TIG positivo in persone con precedente TIG
negativo (2 anni o meno) (vd nota 8 Qualora non sia disponibile un
test recente e' opportuno ottenere una nuova misura basale (al tempo
0): se il test basale e' negativo deve essere ripetuto a distanza di
8-10 settimane dall'episodio;
2) visita medica con accurata indagine anamnestica per
escludere sintomi di TB, ed eventuale Rx torace, in presenza di
sintomi o segni obbiettivi sospetti, nei contatti con precedente test
positivo e non testati o con conversione.
Casi di trasmissione da fonte non nota.
Bisogna prendere in considerazione il verificarsi di casi di
trasmissione da fonte non nota in presenza di:
un tasso di conversione piu' alto rispetto alla popolazione di
riferimento;
casi di trasmissione tra degenti (cluster di malattia confermati
con FP);
casi di malattia tra i dipendenti; . clusters di conversioni (2 o
piu' lavoratori con conversione al test per l'ITBL nell'ambito della
stessa struttura in 2 o meno anni durante la sorveglianza sanitaria
periodica).
In presenza di un evento sentinella, la struttura e' classificata
ad alto rischio (E) e si attivano le seguenti procedure di
rivalutazione del rischio:
verifica dell'attuazione di tutte le procedure raccomandate per
la riduzione del rischio;
verifica dei protocolli = > correzione dei punti insufficienti;
verifica dei dati della sorveglianza in altri reparti con
eventuale aumento della frequenza dei controlli periodici;
ripetizione del test per ITBL nella/e strutture a rischio a 3/6
mesi;
se non vi sono nuovi eventi, riclassificare la struttura.
Procedura per fonte non nota.
In questo caso, deve essere innanzitutto eseguita un'indagine su
eventuali contatti con casi di TB in ambito comunitario o lavorativo,
anche in altre strutture o aree.
L'indagine sui contatti (lavorativi ed extralavorativi) e' unica.
E' quindi indispensabile il coordinamento e la condivisione delle
informazioni con le strutture dedicate alla sorveglianza e
prevenzione della TB in ambito comunitario (igiene pubblica).
Se l'indagine e' negativa, deve essere proseguita la ricerca del
caso fonte attraverso la rivalutazione delle SDO e cartelle cliniche
della struttura.
I medici del reparto, con la consulenza di un esperto di TB e del
responsabile controllo infezioni, verificano esaustivamente o con
criteri statistici le cartelle cliniche (o analoga documentazione) di
pazienti presenti nella struttura per piu' di 24 ore o sottoposti a
procedure a rischio (se il contatto e' stato addetto) nel periodo fra
2 mesi prima del controllo precedente e 2 mesi prima del controllo in
esame con SDO o DRG o diagnosi (nell'ordine) di:
1) tubercolosi;
2) polmonite;
3) altre malattie respiratorie acute.
Qualora venga individuato un sospetto caso fonte (caso sospetto
con procedure incomplete, caso probabile o confermato non isolato),
e' necessario, adottando la procedura per fonte nota:
rivalutare il caso;
rivalutare le procedure di contenimento.
In caso contrario, e' necessario:
adottare le misure di contenimento piu' elevate (E);
ripetere il test per Infezione TB a 6 mesi nel gruppo/struttura
indagato;
riesaminare i dati della sorveglianza sanitaria di altre
strutture dell'area;
applicare il protocollo anche ad altre strutture in caso di nuovi
eventi.
Qualora si verifichino nuovi eventi, a 6 mesi di distanza dovra'
essere ripetuta la procedura, in caso contrario dovra', comunque,
essere rivalutato il livello di rischio della struttura.
3.2. Sorveglianza sanitaria negli studenti esposti a rischio
biologico.
In base a quanto definito nell'art. 2 del decreto legislativo n.
81/2008, vale per gli studenti e tirocinanti dei vari corsi di laurea
della facolta' di medicina, nonche' per gli specializzandi delle
scuole di area medico-chirurgica e per i medici in formazione
specifica in medicina generale quanto descritto in precedenza.
Inoltre, per la sorveglianza sanitaria di questi soggetti, sara'
molto importante, per la prevenzione e il controllo della
tubercolosi, raccogliere una breve anamnesi al momento
dell'iscrizione all'universita', che accompagnera' lo studente al
momento di frequentare le corsie per i tirocini formativi, e quando
questi vengano assegnati a reparti diversi.
Gli studenti iscritti ad anni successivi al primo, che non
fossero stati sottoposti a visita preventiva al momento della
frequenza in strutture sanitarie a rischio, e non avessero eseguito
eventuali test di screening, dovranno, comunque, essere sottoposti a
sorveglianza sanitaria come un nuovo assunto, lo screening dovrebbe
essere implementato favorendo accordi tra le universita' o altri
soggetti formatori identificabili come datori di lavoro e le aziende
sanitarie locali, verso le quali potrebbero essere indirizzati gli
studenti che debbano eseguire i test di screening, i cui risultati
dovranno essere comunicati al medico competente ai fini della
sorveglianza sanitaria.
4. Vaccinazione.
La necessita' o meno di vaccinazione antitubercolare discende da
una specifica valutazione del rischio, cosi' come previsto dal
decreto legislativo n. 81/2008. Le principali linee guida di societa'
scientifiche (14) e del Ministero della salute (1998, 2009) hanno
messo in discussione l'efficacia del BCG se applicato in popolazioni
adulte ed evidenziato il cattivo rapporto costo/beneficio. La
vaccinazione con BCG, sulla base di una valutazione
tecnico-scientifica del medico competente, puo' essere messa a
disposizione e, in linea di principio, raccomandata in situazioni
specifiche evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel
piano di sicurezza. Sono tali i casi di esposizione non evitabile ad
alto rischio di contagio da TB-MDR ed esistenza di controindicazioni
alla terapia dell'ITBL. all'IPT (Terapia preventiva con isoniazide).
La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla stregua
di un DPI di non chiara efficacia, come misura di contenimento
estrema da utilizzare nell'impossibilita' di applicare immediatamente
altre piu' efficaci misure di contenimento di tipo amministrativo,
strutturale e personale, come raccomandato nelle linee guida, e
previsto dalla legge.
Evoluzione del quadro normativo.
Per la prima volta in Italia, la vaccinazione degli operatori
sanitari contro la tubercolosi e' stata prevista dall'art. 10 della
legge 14 dicembre 1970, n. 1088, a cui ha dato attuazione il decreto
del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447. Per effetto
di tali disposizioni la vaccinazione antitubercolare con BCG era
obbligatoria per: soggetti cutinegativi, dal quinto al quindicesimo
anno di eta', figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari
di ammalati o ex ammalati di tubercolosi; soggetti cutinegativi,
figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali
sanatoriali; soggetti cutinegativi, dal quinto al quindicesimo anno
di eta', che si trovano in zone depresse ad alta morbosita'
tubercolare; soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche ed
ospedali psichiatrici; studenti di medicina cutinegativi all'atto
della loro iscrizione alle universita'; soldati cutinegativi all'atto
dell'arruolamento.
Successivamente l'art. 93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000,
n. 388, sulla base delle mutate condizioni del Paese, ha delegato il
Governo a rivedere le condizioni nelle quali e' obbligatoria la
vaccinazione contro la tubercolosi. A tale delega e' stata data
attuazione con il decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre
2001, n. 465 (15) , che all'art. 1 (Ambito della vaccinazione
antitubercolare obbligatoria) cosi' recita:
«La vaccinazione antitubercolare e' obbligatoria per:
a) ... omissis ...;
b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri
e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo,
operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e
non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia
preventiva, perche' presenta controindicazioni cliniche all'uso di
farmaci specifici.
... omissis ...».
Rispetto al decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001
e' sopravvenuto il decreto legislativo 8 aprile 2008, n. 81 e
successive modificazioni ed integrazioni, il quale ha regolato la
materia nell'ambito piu' generale della disciplina della tutela della
salute e sicurezza sul lavoro per l'esposizione ad agenti biologici
(art. 266 ss.).
Il nuovo quadro disciplinare, alla luce di quanto disposto in
merito all'obbligo di vaccinazione antitubercolare nell'ambito del
testo unico per la sicurezza sul lavoro, deve far ritenere che la
previgente normativa e' stata implicitamente abrogata a norma
dell'art. 304, comma 1, lettera d), del decreto legislativo n.
81/2008.
Sicurezza sul lavoro.
A questo punto il quadro normativo sopra richiamato deve essere
coordinato con le sopravvenute disposizioni in materia di tutela
della salute e sicurezza sul lavoro emanate in adempimento della
legge delega 3 agosto 2007, n. 123.
In tale contesto, la protezione dei lavoratori dai rischi
derivanti dall'esposizione ad agenti biologici e', attualmente,
regolata dal testo unico (T.U.) in materia di tutela della salute e
sicurezza nei luoghi di lavoro (decreto legislativo 8 aprile 2008, n.
81, successivamente integrato dal decreto legislativo 8 agosto 2009,
n. 106).
Per l'esposizione ad agenti biologici, la relativa disciplina e'
contenuta nel titolo X del testo unico (articoli 266-286) e nella
tabella XLVI ad esso allegata (disciplina applicabile, secondo quanto
stabilito dall'art. 2, comma 1, lettera a) e dall'art. 3, comma 4,
non solo ai lavoratori, ma anche ai soggetti ad essi equiparati, tra
i quali gli studenti e gli allievi in formazione).
Secondo quanto e' possibile rilevare dall'art. 267 del T.U., il
bacillo tubercolare rientra tra i fattori di rischio presi in
considerazione dalla detta normativa, in quanto nella definizione di
«agente biologico» e' compreso «... qualsiasi microrganismo, anche se
geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita che
potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni» (art. 267,
comma 1, letera a). In particolare, nella tabella di cui all'allegato
XLVI, il Mycobacterium tuberculosis e' un agente biologico
classificato nel 3° gruppo di rischio di infezione di cui all'art.
268, comma 1, lettera c), del citato decreto legislativo n. 81/2008,
poiche', pur causando nell'uomo malattie gravi e contagiose,
risultano disponibili nei suoi confronti efficaci misure
profilattiche e terapeutiche.
Di fatto, qui si tratta di rischio specifico, soggetto a
valutazione ai sensi degli articoli 17 e 28 del decreto legislativo
n. 81/2008, per il quale l'art. 271 prescrive una specifica
integrazione al documento di valutazione dei rischi, con dati
ulteriori, tra cui le fasi del procedimento lavorativo che comportano
il rischio di esposizione all'agente biologico, il numero dei
lavoratori che vi sono addetti, il programma di emergenza, nonche' le
misure preventive e protettive applicate.
Misure particolari sono previste, inoltre, a carico delle
strutture sanitarie, dall'art. 274 T.U., in rapporto al rischio della
possibile presenza di agenti biologici del gruppo 2 ,3 e 4
nell'organismo dei pazienti ricoverati, per cui, in funzione delle
modalita' di trasmissione dello specifico agente biologico in causa,
devono essere scelte le misure di contenimento previste nell'allegato
XLVII per ridurre al minimo il rischio di infezione. A tal fine, di
particolare importanza, oltre alla definizione delle misure di
prevenzione e di protezione, e' l'individuazione degli operatori
esposti al rischio, dovendo essere adottate nei loro confronti
specifiche misure tecniche, organizzative e procedurali, secondo
quanto disposto dall'art. 272 T.U.
Raffronto tra decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001 e
decreto legislativo n. 81/2008.
Esaminando complessivamente il quadro normativo, in prima ipotesi
deve ritenersi che, attualmente, in materia di obbligo di
vaccinazione antitubercolare, coesistono due complessi disciplinari
che, per quanto tra loro coerenti, sono tuttavia distinti.
A questo punto, il problema che si pone e' quello di verificare
se, con la sopravvenuta normativa contenuta nel testo unico
sicurezza, il regolamento, di cui al decreto del Presidente della
Repubblica n. 465/2001, sia ancora vigente o debba ritenersi
implicitamente abrogato.
In proposito, si deve prendere atto che l'art. 304, comma 1,
lettera d), del decreto legislativo n. 81/2008 ha abrogato tutte le
disposizioni, legislative o regolamentari, incompatibili con le
disposizioni contenute nel testo unico. Pertanto, si pone il problema
di verificare se il decreto del Presidente della Repubblica n.
465/2001, disciplinando la medesima fattispecie regolata dal decreto
legislativo n. 81/2008, sia ancora vigente o debba ritenersi
modificata per effetto della sopravvenuta normativa. Gli aspetti da
prendere in considerazione sono tre:
1) tipologia e valutazione del rischio;
2) misure di prevenzione e/o protezione;
3) ambito soggettivo di applicazione.
Per quanto riguarda il primo punto, entrambe le discipline
prevedono che lo specifico rischio in questione sia soggetto a
valutazione. Poiche' il testo unico sicurezza definisce, in
proposito, obblighi procedurali applicabili a qualsiasi agente
biologico, con specifica inclusione anche del Mycobacterium
tuberculosis, puo' ritenersi che, per quanto concerne questo aspetto,
il decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001 deve ritenersi
superato dalla nuova normativa, in quanto il rischio tubercolare deve
trovare specifica considerazione mediante apposita sezione
integrativa nel documento di valutazione del rischio, adottato ai
sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 81/2008.
Anche per quanto concerne le misure di prevenzione e/o protezione
puo' ritenersi che le disposizioni contenute nel decreto del
Presidente della Repubblica n. 465/2001 siano state sostanzialmente
recepite nel testo unico, particolarmente, nella relativa
tabellazione (3° gruppo di rischio: malattie gravi e contagiose, per
le quali sono disponibili efficaci misure profilattiche e
terapeutiche, tra le quali proprio la vaccinazione).
Una volta assodato che i primi due aspetti sono regolati dal
testo unico sicurezza, la relativa normativa diviene applicabile
anche per il terzo aspetto, cioe' quello relativo all'individuazione
dei soggetti a rischio. Sotto questo aspetto i destinatari degli
obblighi di sicurezza sono indicati espressamente nell'art. 2, nel
cui ambito possono ritenersi indicati tutti i soggetti che devono
essere sottoposti a valutazione dei rischi per stabilire la
necessita' della profilassi vaccinale. Infatti, tale disposizione fa
riferimento al lavoratore e ai soggetti equiparati (16) , facendo
rientrare in tale categoria studenti in medicina, specializzandi di
area medico-chirurgica, allievi infermieri e tutti gli iscritti alle
lauree sanitarie e lasciando, evidentemente, al documento di
valutazione del rischio l'individuazione di altri soggetti.
Si ricorda, inoltre, che anche nel piano di prevenzione vaccinale
2012-2014 (Intesa Stato-regioni del febbraio 2012) - in cui viene
sottolineata, in generale, l'importanza di un adeguato intervento di
immunizzazione nel personale sanitario, per ridurre in modo
sostanziale il numero degli operatori suscettibili ed i conseguenti
rischi di acquisire pericolose infezioni occupazionali, ma anche di
trasmettere patogeni prevenibili con la vaccinazione ai pazienti o ad
altri operatori - la base legislativa delle vaccinazioni in questa
categoria a rischio e' il decreto legislativo n. 81/2008. Nel
medesimo piano, con riferimento specifico alla vaccinazione
anti-tubercolare (BCG) si afferma che le indicazioni di uso di questa
vaccinazione sono limitate ai soli operatori sanitari ad alto rischio
di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari
multifarmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto
rischio e non possano, in caso di cuticonversione, essere sottoposti
a terapia preventiva, perche' presentano controindicazioni cliniche
all'uso di farmaci specifici.
5. Terapia della ITBL.
La chemioprofilassi ha l'obiettivo di ridurre nel tempo il
serbatoio naturale della malattia tubercolare. Costituisce, pertanto,
un valido strumento per il controllo della TB e si basa sulla
somministrazione di un farmaco antitubercolare in particolari
situazioni di rischio, ad esempio tra i contatti recenti di un caso
contagioso di tubercolosi.
Il trattamento dell'infezione tubercolare latente e' raccomandato
per tutti gli operatori sanitari, per i quali sia stata diagnosticata
un'infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva.
Il regime di trattamento raccomandato e' Isoniazide per 6 mesi (5
mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana. Un
trattamento che ha mostrato una efficacia equivalente negli adulti e'
rappresentato dall'associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max 600
mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi.
Per essere efficace, la profilassi deve avere una continuita' di
trattamento.
Si ricorda che la terapia preventiva va offerta, comunque, alle
persone con ITBL ed eta' < 35 anni e comunque secondo le indicazioni
delle linee guida 1998 e 2009.
6. Formazione e informazione.
Si raccomanda di predisporre idonea informazione per tutti gli
operatori sanitari sul rischio, sulle misure di prevenzione tecnica e
individuale, sulle misure di isolamento. La formazione frontale e/o
FAD deve essere estesa a tutti i lavoratori intesi nell'accezione
dell'art. 2 del decreto legislativo n. 81/2008 (compresi gli
studenti, i tirocinanti ed i volontari), con particolare cura per i
neoassunti, e deve essere reiterata nel tempo (formazione continua).
Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni
sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessita' di
sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione
dell'attivita' che comporta rischio di esposizione al micobatterio
della TB.
Nell'ambito della lotta alla tubercolosi, si puo' fare
riferimento alle Linee guida per il controllo della malattia
tubercolare (accordo in Conferenza Stato-regioni e PP.AA. del 17
dicembre 1998, ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b), del
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112), in cui vengono descritti
i principali interventi di prevenzione e sorveglianza, le azioni per
promuovere la standardizzazione della terapia antitubercolare, il
follow-up dei pazienti trattati e il miglioramento dell'accesso ai
servizi, a cui ogni regione e provincia autonoma si attiene nel
predisporre gli interventi di competenza, nel pieno rispetto della
propria organizzazione e programmazione sanitaria.
Queste linee guida, in seguito ai sopracitati cambiamenti
normativi, sono state revisionate da un gruppo di lavoro nel 2009,
dando luogo ad un documento (17) che, pur non avendo valore
vincolante, costituisce, comunque, un importante punto di riferimento
per le attivita' di controllo di questa malattia in ambito
assistenziale, e nel quale viene data rilevanza alla valutazione del
rischio e alla sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari al
momento dell'assunzione e successivamente.
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GLOSSARIO
AREA: luogo unitario dal punto di vista edilizio (p.es. Presidio
ospedaliero).
BAAR: Bacillo Alcool Acido Resistente = AFB acid fast bacille.
BH - BIO HAZARD: rischio biologico (sigla per la certificazione
di dispositivi quali cappe aspiranti a flusso laminare o DPI).
CASO INDICE: caso di tubercolosi individuato per primo in un
focolaio infettivo.
CUTICONVERSIONE (vedi viraggio): in passato utilizzato per
definire la positivizzazione del TST in soggetto precedentemente
negativo rispetto al cut-off definito (5, 10, 15 mm); e' considerato
significativo:
nell'ambito dei controlli periodici, un incremento di diametro >
=10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente (di norma
entro 2 anni) TST < 10 mm;
negli operatori individuati come contatti di un caso di TB
contagiosa, un incremento di diametro di 5 mm se precedente (2 anni o
meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0 e < 10 mm.
D.L.: decreto-legge.
D.Lgs.: decreto legislativo.
DPI: Dispositivi di Protezione Individuale.
DRG: (Diagnosis Related Group). E' un sistema di classificazione
dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che ha origine negli
Stati Uniti. Attualmente utilizzato anche in Italia, definisce classi
finali di ricovero significative sotto il profilo clinico ed omogenee
dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi di
produzione dell'assistenza ospedaliera (iso-risorse).
DVR: documento di valutazione del rischio.
EVENTI SENTINELLA: eventi che segnalano il non funzionamento
delle misure di controllo (p.es. casi di trasmissione di TB, casi di
malattia nel personale, cluster di infezione, permanenza di persona
contagiose non isolata oltre il tempo minimo).
FP: FINGERPRINTING. Tecnica che consente, attraverso metodiche di
biologia molecolare, l'identificazione di specifici ceppi batterici
caratterizzati dal possedere identiche sequenze genomiche.
FONTE: caso che determina l'origine di un focolaio infettivo
(vedi Caso Indice).
ISOLAMENTO: complesso delle procedure di .separazione. del malato
sospetto, probabile o confermato contagioso per ridurre la potenziale
trasmissione della malattia.
ITBL: Infezione TB (latente). Stato in cui in seguito a contagio
permane una condizione di quiescenza del micobatterio tubercolare che
puo' successivamente riattivarsi causando la malattia. Puo' essere
diagnosticata dalla risposta dei linfociti venuti a contatto con
antigeni del micobatteri: in questo caso il linfocita favorisce il
rilascio di citochine (interferon-gamma) che possono essere misurate
indirettamente (reazione cutanea alla tubercolina) o direttamente su
sangue (vedi TIG).
INFEZIONE TB: vedi ITBL.
LAVORATORE: (definizione art. 2, comma lettera a) decreto
legislativo n. 81/2008) «lavoratore»: persona che, indipendentemente
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attivita' lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore di lavoro pubblico o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere
un mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli addetti ai
servizi domestici e familiari. Al lavoratore cosi' definito e'
equiparato: il socio lavoratore di cooperativa o di societa', anche
di fatto, che presta la sua attivita' per conto delle societa' e
dell'ente stesso; l'associato in partecipazione di cui all'art. 2549,
e seguenti del codice civile; il soggetto beneficiario delle
iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all'art. 18
della legge 24 giugno 1997, n. 196, e di cui a specifiche
disposizioni delle leggi regionali promosse al fine di realizzare
momenti di alternanza tra studio e lavoro o di agevolare le scelte
professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro;
l'allievo degli istituti di istruzione ed universitari e il
partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia
uso di laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti chimici,
fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature fornite di
videoterminali limitatamente ai periodi in cui l'allievo sia
effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in
questione; il volontario, come definito dalla legge 1° agosto 1991,
n. 266; i volontari del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e della
protezione civile; il volontario che effettua il servizio civile; il
lavoratore di cui al decreto legislativo 1° dicembre 1997, n. 468, e
successive modificazioni.
MT: Mycobacterium tuberculosis.
MDR TB: Multi drug resistent TB, causata da batteri resistenti
almeno a Isoniazide e Rifampicina.
XDR TB: MDR resistenti anche a chinolonici e ad un
antitubercolare iniettivo.
SDO: Scheda di dimissione ospedaliera.
SISP: Servizio di igiene e sanita' pubblica.
STRUTTURA: unita' operativa omogenea all'interno dell'area (p.es.
reparto ospedaliero).
TB: Tubercolosi.
TBC: vedi TB.
TEST BASALE: test eseguito per monitorare l'infezione al
cosiddetto tempo 0, cioe' prima che l'eventuale infezione abbia
potuto determinare variazioni immunologiche. E' utile per escludere
le eventuali infezioni precedenti all'episodio di trasmissione.
TIG: Test Interferon-Gamma (IGRA Interferon gamma released
assay).
TRIAGE: (termine francese che indica cernita - smistamento): e'
un sistema utilizzato per selezionare i soggetti secondo classi di
urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravita' delle lesioni
riportate o del loro quadro clinico. Il metodo del Triage e'
utilizzato innanzitutto all'arrivo di tutti i pazienti in pronto
soccorso, dove l'accesso alle cure non avviene sulla base dell'ordine
di arrivo ma sulla priorita' delle loro condizioni. Nel caso della TB
consiste nel riconoscere in un breve colloquio sintomi/segni o
caratteristiche che facciano sospettare una TB contagiosa per
ricorrere prontamente a prime misure di separazione/isolamento ed
accertamenti diagnostici specifici per confermare il sospetto (RX
torace, BAAR).
TST: Tuberculin Skin Test.
VDR: valutazione dei rischi.
VIRAGGIO: nell'ambito dei controlli periodici, incremento di
diametro > =10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente
(di norma entro 2 anni) TST < 10 mm (vedi cuticonversione)
eventualmente confermato con TIG o TIG positivo in persone con
precedente - entro 2 anni - TIG negativo; negli operatori individuati
come contatti di un caso di TB contagiosa, un incremento di diametro
di 5 mm se precedente (2 anni o meno) diametro =0 mm, o 10 mm se
precedente diametro > 0 e < 10 mm o, comunque, TIG positivo in
persone con precedente TIG negativo (2 anni o meno).
ZPC: Zona Potenzialmente Contaminata.
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DOCUMENTI CONSULTATI
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e Bolzano - provvedimento 17 dicembre
1998 - Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su
proposta del Ministro della sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1,
lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112.
Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi «Gestione dei contatti e della tubercolosi in
ambito assistenziale» Anno 2009 (versione integrale 2010).
CCM - Ministero della salute. Compendio delle principali misure
per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, marzo 2009.
Ministero della salute - circolare 23 agosto 2011: Misure di
prevenzione e controllo della tubercolosi -
http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/39577_1.pdf.
AIRESPA-ISPSEL Manuale di biosicurezza nei laboratori (traduzione
da WHO) 2005
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/ManualBiosafe
ty.pdf
National Institute for Health and Clinical Excellence.
Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Clinical guidelines - 1.2.2
Infection control - Update Issue date: March 2011
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13422/53642/53642.pdf.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents
in Healthcare Settings
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.
Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K.
Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD,
and TB Prevention, CD: Updated Guidelines for Using Interferon Gamma
Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection -
United States, 2010. MMWR: Recommendations and Reports; June 25, 2010
/ 59(RR05); 1-25.
CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with
infectious tuberculosis: recommendations from the National
Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR 2005;54(No.
RR-17): 1-47.
CDC Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium
tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 MMWR 2005; 54 (No. RR-17,
1-141).
WHO-WHO policy on TB infection control in health-care facilities,
congregate settings and households - 2009
-http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
Legge 14 dicembre 1970, n. 1088 «Miglioramento delle prestazioni
economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi», Gazzetta
Ufficiale 9 gennaio 1971, n. 6.
Decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447
«Regolamento per l'applicazione dell'art. 10 della legge 14 dicembre
1970, n. 1088, sulla vaccinazione obbligatoria contro la
tubercolosi», Gazzetta Ufficiale 10 settembre 1975, n. 241.
Legge 23 dicembre 2000, n. 388 «Disposizioni per la formazione
del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria
2001)».
Decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465
«Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e' obbligatoria
la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art. 93, comma 2, della
legge 23 dicembre 2000, n. 388».
Legge 3 agosto 2007, n. 123 «Misure in tema di tutela della
salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per il
riassetto e la riforma della normativa in materia».
Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 «Attuazione dell'art. 1
della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute
e della sicurezza nei luoghi di lavoro».
Decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106 «Disposizioni
integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008, n.
81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di
lavoro».
Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.
(1) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(2) http://www.medicocompetente.it/documenti/618/Regione-Piemonte-Rac
comandazioni-per-la-prevenzione.htm
(3) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009.
(4) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(5) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009.
(6) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(7) Le lettere e-bis) ed e-ter) sono state aggiunte dall'art. 26,
comma 2, del decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106
«Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9
aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della
sicurezza nei luoghi di lavoro»..
(8) C 3.1 Come test di riferimento per la diagnosi di infezione
tubercolare nei contatti va considerato attualmente il test
tubercolinico con il metodo Mantoux (TST). A ... C 3.2 Negli
individui vaccinati con BCG, l'uso di test basati sul rilascio di
interferon-gamma (IGRA) e' raccomandato come test di conferma nei
pazienti risultati positivi all'intradermoreazione. La
negativita' del test IGRA puo' essere considerata indicativa di
assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positivita'
del TST. A ... C 3.4 L'uso del test IGRA in alternativa al TST
non e' attualmente supportato dalle evidenze disponibili.
(9) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(10) Riguardo all'uso dei TIG o IGRA in sorveglianza periodica i dati
di letteratura evidenziano un eccesso di reversioni e
conversioni con l'uso di questo criterio ma non sono disponibili
sufficienti dati per raccomandare di considerare significativo
un dato incremento quantitativo del risultato del test. Menzies
D., Pai M., and Comstock G. Metaanalysis: New Tests for the
Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty
and Recommendations for Research. Ann Intern Med 146(5):
340-354, 2007; Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K.,
Narang P., Kalantri S., Reingold A.L., Colford J.M. Jr., Riley
L. W., and Menzies D. Serial Testing of Health Care Workers for
Tuberculosis Using Interferon-«gamma» Assay. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 174(3): 349-355, 2006. Zwerling, A., S. van den
Hof, et al. (2012). «Interferon-gamma release assays for
tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic
review.» Thorax 67(1): 62-70.] Alcuni autori propongono
autorevolmente di introdurre una zona borderline (0.2 -0.7 IU/ml
(QFT) and 4 -8 SFCs/well (T-SPOT) [Ringshausen, F.C., A.
Nienhaus, et al. (2011). «Within-subject variability of
Mycobacterium tuberculosisspecific gamma interferon responses in
German health care workers.» Clin Vaccine Immunol 18(7):
1176-1182.].
(11) Il rischio di sviluppare la tubercolosi attiva nei due anni
successivi al contagio (conversione del test per ITBL) e' tra il
5-10% per ridursi a meno del 5 per mille anno negli anni
successivi: il rischio si riduce (dell'80-90%) dopo un completo
ciclo di terapia preventiva, ma significativamente gia' dopo i
primi 2 mesi.
(12) Secondo le LG ministeriali 2009 il tempo di 8/12 o 24 ore e'
puramente indicativo basato su pochi dati sulla probabilita' di
infezione e sull'esigenza di restringere al numero minimo
possibile i controlli sia per ragioni di economia e soprattutto
per ridurre al minimo l'influenza di fattori di disturbo (es.
contatti non lavorativi, accuratezza e precisione dei test
diagnostici, etc.)..
(13) E' compito dell'igiene pubblica nell'inchiesta epidemiologica
sui casi di TB contagiosa indagare su eventuali ricoveri
precedenti la diagnosi e, se presenti, informarne
tempestivamente la direzione sanitaria competente.
(14) Bugiani M.; AIPO Gruppo nazionale di studio - tubercolosi:
proposta di protocollo per la prevenzione della trasmissione
della tubercolosi tra i lavoratori della sanita' in applicazione
al decreto legislativo n. 626/1994 e successive modificazioni
med. lav. 1997;88; 237-249.
(15) «Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e'
obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art.
93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388».
(16) Art. 2, decreto legislativo n. 81/2008 «omissis ... Al
lavoratore cosi' definito e' equiparato: ... omissis ... il
soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini formativi e
di orientamento di cui all'art. 18 della legge 24 giugno 1997,
n. 196, e di cui a specifiche disposizioni delle leggi regionali
promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio
e lavoro o di agevolare le scelte professionali mediante la
conoscenza diretta del mondo del lavoro; l'allievo degli
istituti di istruzione ed universitari e il partecipante ai
corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di
laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti chimici,
fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature fornite di
videoterminali limitatamente ai periodi in cui l'allievo sia
effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in
questione ... omissis».
(17) Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di
controllo della tubercolosi «Gestione dei contatti e della
tubercolosi in ambito assistenziale». Ministero della salute -
2010.
(allegato )
Allegato
PREVENZIONE DELLA TUBERCOLOSI NEGLI OPERATORI SANITARI
E SOGGETTI AD ESSI EQUIPARATI
Premessa.
La tubercolosi (TB) rappresenta un rischio riemergente, ed e'
stato indicato dall'Organizzazione mondiale della sanita' (OMS) come
grave problema di sanita' pubblica a livello mondiale gia' dal 1993.
Ogni anno si registrano nel mondo piu' di 9 milioni di nuovi casi
e 2 milioni di decessi e, secondo stime dell'OMS, si manifestano
oltre 400.000 casi di tubercolosi multiresistente. E' stato stimato
che circa un terzo della popolazione mondiale ospiti il Micobatterio
tubercolare allo stato di latenza (un soggetto con infezione
tubercolare latente o ITBL e' colui che e' venuto a contatto con il
bacillo ma, grazie ad un'efficiente risposta immunitaria, non ha
sviluppato la malattia; e' asintomatico e non contagioso). Nei
soggetti immuno-competenti con ITBL il rischio di sviluppare una
malattia attiva e' circa il 10% nel corso dell'intera vita, evenienza
che nella meta' dei casi si verifica nei primi 2-5 anni
dall'esposizione/infezione.
Dai 53 Paesi della Regione europea dell'OMS sono stati segnalati,
nel 2010, poco piu' di 300.000 nuovi casi di TBC, a fronte di 418.000
casi stimati, la maggior parte dei quali dai 18 Paesi, cosiddetti «ad
alta priorita'» (per necessita' di interventi di sanita' pubblica),
localizzati nell'area orientale e centrale della Regione.
In Italia, l'incidenza di TB negli ultimi anni e' stata inferiore
a 10 casi di malattia/100.000 abitanti, soglia entro la quale un
Paese e' definito dall'OMS come «a bassa incidenza».
Tra i soggetti piu' a rischio di contrarre la tubercolosi,
figurano anche gli operatori sanitari. Diversi studi, infatti, hanno
riportato negli anni, evidenze circa eccessi di incidenza e
prevalenza di infezioni tubercolari latenti (ITBL) e TB negli
operatori sanitari.
In ambiente sanitario l'esposizione ad agenti biologici
rappresenta, di fatto, uno dei principali fattori di rischio
occupazionale presente. Gli operatori sanitari vengono spesso a
contatto, nello svolgimento della loro attivita', sia con soggetti
affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che con
materiali potenzialmente contaminati.
Peraltro, non bisogna dimenticare che l'operatore sanitario puo'
contrarre una malattia contagiosa anche al di fuori del luogo di
lavoro e rappresentare di conseguenza una fonte di contagio per i
colleghi e, soprattutto, per i pazienti che sono maggiormente
suscettibili a forme piu' gravi di infezione, per la presenza di
patologie concomitanti.
Pertanto, una valutazione delle condizioni di salute degli
operatori sanitari e dei soggetti ad essi equiparati risulta
particolarmente importante ai fini dell'individuazione e della
realizzazione delle piu' efficaci strategie di prevenzione e
controllo, compresa la corretta applicazione delle misure di
profilassi.
1. Valutazione del rischio.
Ai sensi del decreto legislativo n. 81/2008 e successive
modifiche e' obbligatoria per i datori di lavoro la «valutazione dei
rischi: valutazione globale e documentata di tutti i rischi per la
salute e sicurezza dei lavoratori presenti nell'ambito
dell'organizzazione in cui essi prestano la propria attivita',
finalizzata ad individuare le adeguate misure di prevenzione e di
protezione e ad elaborare il programma delle misure atte a garantire
il miglioramento nel tempo dei livelli di salute e sicurezza».
Alla stessa, e' tenuto a collaborare il medico competente.
Per lavoratore la legge intende: «persona che, indipendentemente
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attivita' lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore di lavoro pubblico o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere
un mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli addetti ai
servizi domestici e familiari», ivi compresi quindi gli studenti dei
corsi di laurea e specializzazione.
La valutazione del rischio specifico va ripetuta con periodicita'
non superiore a tre anni. Una rivalutazione del rischio espositivo,
indipendentemente dalla periodicita' prevista, deve essere effettuata
tutte le volte che sia diagnosticata la malattia tubercolare a carico
di un lavoratore.
A tal fine, il medico competente puo' avvalersi dell'acquisizione
dei risultati degli accertamenti diagnostici a cui e' stato
sottoposto il lavoratore, che e' tenuto a comunicare tale
informazione anamnestica al medico competente, ricadendo nella
responsabilita' dello stesso lavoratore gli effetti di sue omissioni.
La valutazione del rischio deve essere parte del documento di
valutazione dei rischi (1) e deve essere svolta a piu' livelli:
1) a livello di area (p.es. presidio ospedaliero).
A questo livello sono in genere da riferire criteri quali:
incidenza della TB nel bacino di utenza;
adeguatezza generale degli impianti di aerazione al contenimento
del rischio;
presenza di adeguato numero di stanze di isolamento;
criteri di accettazione;
posti letto disponibili;
2) a livello di struttura (entro area):
dedicata o no al trattamento di malati di TB;
dove si svolgono attivita' a rischio (aerosolterapia,
broncoscopia, etc.);
3) a livello di singolo operatore:
probabilita' di contatto col malato potenzialmente contagioso;
mansione specifica (personale amministrativo, medico,
infermieristico, etc.);
condizioni personali (stato immunologico, gravidanza, fattori di
rischio o appartenenza a gruppi a rischio, etc.).
Il documento di valutazione dei rischi deve contenere analisi di
eventuali carenze strutturali, edilizie o di organizzazione del
lavoro che impediscano o rendano difficoltosa l'adozione di misure di
contenimento del rischio ove previste.
1.1. Classificazione delle strutture in base al rischio.
Come esempio di classificazione delle strutture in base alla
valutazione del rischio si riporta quanto previsto dalle
«Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle strutture
sanitarie» della regione Piemonte (2) nella tabella 1.
Tabella 1 - Valutazione del rischio
Parte di provvedimento in formato grafico
Se per qualunque ragione non e' stato possibile fare la
valutazione sopra indicata, la struttura deve essere classificata
almeno a livello C.
1.2. Classificazione individuale del rischio (ai fini della
sorveglianza sanitaria).
Ogni lavoratore deve essere classificato ad un proprio livello di
rischio tenendo conto di:
a) rischio dell'area o presidio e della struttura: il rischio del
lavoratore non puo' di norma essere inferiore a quello del presidio o
delle strutture a cui abitualmente accede;
b) specifica mansione: possono essere considerate a minor rischio
mansioni che non prevedano contatti con malati e a maggior rischio
mansioni che prevedano contatti prolungati con malati potenzialmente
contagiosi (operatori direttamente addetti all'assistenza);
c) caratteristiche personali: se il lavoratore appartiene a
gruppi ad alta prevalenza (immigrati da meno di 3 anni da aree ad
alta endemia) o e' ad alto rischio (immuno-depressi, soggetti HIV+,
etc.) o puo' avere un danno maggiore dal contagio (gravidanza,
controindicazioni mediche al trattamento dell'infezione o della
malattia), deve essere inserito nel programma di sorveglianza
sanitaria nella classe di rischio almeno C, anche se esposto a
livelli inferiori (B).
Occorre assicurarsi che anche i frequentatori a qualunque titolo,
compresi volontari, tirocinanti e studenti, vengano inseriti nei
protocolli di sorveglianza sanitaria e protezione a fronte di una
valutazione che lo preveda.
2. Misure di controllo della trasmissione.
2.1. Misure generali.
Per tutte le patologie aerodiffuse e' consigliata l'adozione di
misure di base atte a ridurre la trasmissione, quali l'adesione alla
corretta igiene delle mani di operatori e pazienti e il «galateo
della tosse».
Devono essere previste nelle sale d'attesa e nei punti di accesso
alla struttura (e nei principali punti di accesso al presidio
sanitario), CARTELLI ESPLICATIVI e SCHEDE INFORMATIVE, facilmente
comprensibili, relativi ai comportamenti da tenere in caso di sintomi
da malattia aerotrasmissibile (galateo della tosse ed igiene delle
mani), per:
l'educazione del personale all'importanza delle misure di
controllo della fonte per contenere le secrezioni respiratorie;
il contenimento del rischio infettivo da secrezioni
respiratorie di pazienti e accompagnatori con segni e sintomi di
infezione respiratoria, fin dal primo momento di accesso nella
struttura (es. triage, sale di attesa dell'accettazione e del pronto
soccorso, ambulatori e studi medici). Devono essere attuate le
seguenti misure (3) :
informare sulla necessita' dell'igiene delle mani nelle vicinanze
delle sale di attesa degli ambulatori e fornire le risorse
necessarie: collocare in luoghi adeguati distributori di
gel/soluzione idroalcolica e, dove siano disponibili lavandini,
prodotti per il lavaggio delle mani;
fornire, in particolare nei periodi di maggiore prevalenza di
infezioni respiratorie in comunita', mascherine sia ai pazienti con
tosse sia ad altre persone con sintomi (accompagnatori dei pazienti);
incoraggiare pazienti/visitatori a mantenere una distanza di
sicurezza (idealmente almeno 1 metro) da altre persone presenti in
ambienti comuni.
Ogni istituzione sanitaria che si trovi a fornire assistenza
sanitaria a pazienti con TB sospetta o accertata dovrebbe sviluppare
politiche scritte che specifichino: 1) le indicazioni per
l'attuazione dell'isolamento respiratorio; 2) le persone preposte a
porre le indicazioni per l'inizio e la sospensione dell'isolamento
respiratorio; 3) le specifiche precauzioni previste dall'isolamento
respiratorio; 4) le eventuali procedure di trasferimento per i
pazienti che non sia possibile isolare presso l'istituzione stessa;
5) le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano alle
indicazioni dell'isolamento respiratorio; 6) i criteri per la
sospensione dell'isolamento respiratorio, 7) i criteri di utilizzo
dei dispositivi individuali di protezione respiratoria.
2.2. Misure di triage (ammissione e accettazione).
I sistemi di triage sono volti ad identificare pazienti con
malattie trasmissibili per via aerea, accertate o sospette, che
richiedano precauzioni per via aerea e prevedono le seguenti azioni.
Scheda di triage
La scheda di triage di accesso al pronto soccorso deve contenere
almeno un campo dedicato ad eventuali sintomi e/o segni di malattia
respiratoria o aerotrasmissibile.
Triage tempestivo e definizione di caso
E' indispensabile riconoscere i pazienti potenzialmente affetti
da TB contagiosa sin dall'ingresso nella struttura, per poter
implementare tutte le precauzioni del caso (diagnosi, eventuale
isolamento, galateo della tosse, etc.).
Il sospetto clinico di TB respiratoria va sempre considerato per
pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore a
3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili, inclusi:
produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre,
sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale (4) .
Nei pazienti sospetti per TB respiratoria deve essere sempre
condotta una valutazione del rischio di TB multiresistente. Il
sospetto di una TB-MDR deve essere considerato in pazienti con uno
dei seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare,
contatto con caso di TB-MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di
TB-MDR.
2.3. Misure di isolamento.
Un paziente e' da ritenersi contagioso con alto grado di
probabilita' quando e' affetto da TB respiratoria, con esame
microscopico dell'espettorato positivo per BAAR su campione
respiratorio (escreato spontaneo o indotto, bronco-aspirato, BAL).
Per strutture che abitualmente non ricoverano pazienti con TB e
per ricoveri temporanei in attesa della dimissione, i pazienti
sospetti portatori di TB contagiosa, dopo aver indossato la
mascherina chirurgica ed essere stati istruiti a tossire in
fazzoletti monouso, devono essere sistemati in camere con le seguenti
caratteristiche:
camera singola munita di servizi autonomi;
la camera deve essere, se possibile, adeguatamente ventilata
(almeno 6 ricambi/ora);
la porta deve rimanere chiusa;
la ventilazione non deve essere a ricircolo: l'aria deve essere
espulsa all'esterno dell'edificio.
Per le strutture ambulatoriali, prevedere le seguenti misure:
insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e ad
osservare le norme che riducono la trasmissione respiratoria fuori
dalla stanza di isolamento respiratorio;
sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l'isolamento
respiratorio; se non e' disponibile, ospitarlo in una sala visite
separata.
Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB, si
raccomandano:
camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in numero
adeguato, in particolare per pazienti con TB-MDR sospetta o accertata
e per pazienti con TB respiratoria in reparti nei quali siano
ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi (3);
monitorare quotidianamente la pressione della stanza con
indicatori visivi, se non sono disponibili altri strumenti di
rilevazione;
tenere rigorosamente le porte chiuse;
tenere, dopo la dimissione, le porte chiuse per il tempo
sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea.
Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno alle
seguenti specifiche tecnologiche:
mantenimento di una pressione negativa continua (2.5 Pa) rispetto
alla pressione a livello del corridoio con controlli seriati della
pressione o continui attraversi dispositivi automatici;
le stanze dovranno essere ben sigillate all'esterno e dotate di
dispositivi che facciano chiudere automaticamente le porte;
la ventilazione dovra' assicurare ≥12 ricambi d'aria per ora per
le stanze di nuova costruzione e ≥6 ricambi d'aria per ora per quelle
gia' esistenti;
l'aria dovra' essere emessa direttamente all'esterno e lontano da
riprese d'aria. Se cio' non fosse possibile e se l'aria sara' fatta
ricircolare, sara' necessario filtrarla attraverso filtri HEPA.
Il corretto funzionamento delle stanze a pressione negativa va
verificato con controlli periodici.
2.4. Dispositivi di protezione individuale (DPI).
L'uso dei DPI rientra nelle (5) :
Precauzioni Standard, pratiche di prevenzione delle infezioni che
si applicano a tutti i pazienti in qualunque ambito di una struttura
sanitaria, indipendentemente dal tipo di paziente e dal sospetto o
dalla conferma di uno stato infettivo, ma in dipendenza delle manovre
da eseguire. Le Precauzioni Standard includono l'igiene delle mani e
l'utilizzo di DPI, quali guanti, sovracamici, mascherina chirurgica,
schermo facciale, maschere filtranti, che vanno indossati
differentemente in base al tipo di esposizione e di rischio previsto,
secondo il principio che liquidi biologici (sangue, altri materiali
contaminati da sangue, secrezioni), lesioni cutanee e mucose possono
contenere agenti infettivi trasmissibili;
Precauzioni Aggiuntive, che devono essere messe in atto in
presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano
specifiche precauzioni da trasmissione respiratoria o da contatto.
Maschere filtranti.
I DPI per la protezione delle vie respiratorie sono dispositivi
di terza categoria (cat. III). Per i filtranti facciali antipolvere,
la garanzia che soddisfino i requisiti essenziali di salute e
sicurezza e la conseguente certificazione CE sono determinati facendo
ricorso alla norma tecnica EN 149:2001, che prevede tre differenti
classi di protezione ad efficienza filtrante crescente (da P1 a P3).
Il DPI scelto deve corrispondere a criteri di efficienza protettiva e
di confort: per l'assistenza a pazienti in isolamento e' sufficiente
l'utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola
espiratoria). L'utilizzo di facciali filtranti di livello di
protezione superiore (FFP3 - 99% filtraggio) deve essere considerato
in situazioni di rischio elevato ad esempio nell'assistenza a
pazienti con TB-MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non
dotati di un alto numero di ricambi d'aria) o durante manovre che
inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata
(6) .
Il personale sanitario, che presti assistenza continuativa e/o
occasionale (es., trasferimenti, trasporti, ...), deve essere
obbligatoriamente addestrato all'uso corretto dei DPI di terza
categoria ed e' opportuno che, per quanto possibile, si tenga conto
delle osservazioni del personale in relazione al confort. E'
opportuno che anche parenti/visitatori ricevano adeguata formazione
sull'uso dei suddetti filtranti. L'adozione di DPI e' l'ultima misura
da adottare dopo il rispetto di tutte le misure di protezione
collettiva possibili.
2.5. Procedure per ridurre la probabilita' di trasmissione della TB
ai pazienti da parte di visitatori e operatori.
Se pur di rara occorrenza, esiste la possibilita' che la TB possa
essere trasmessa da un visitatore o un operatore sanitario ai degenti
di un reparto. Questa evenienza e' particolarmente rilevante se il
ricoverato e' un soggetto ad alto rischio di sviluppare la malattia
se infettato:
soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici (HIV+,
trapiantati, in trattamento radiante o chemioterapico, tumori
dell'apparato ematico);
neonati;
bambini affetti da malattie virali;
malati in ventilazione invasiva o rianimazione.
Oltre alle misure generali ambientali raccomandate, per evitare
la potenziale trasmissione della TB da operatori sanitari e
visitatori ai pazienti ricoverati occorre:
per i visitatori:
assicurare adeguata informazione sulla necessita' di evitare le
visite se affetti da sintomi sospetti (tosse, catarro non cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via
aerea nota in atto;
nei reparti che accolgono persone ad alto rischio accedere solo
con mascherina sul volto e camice monouso;
per gli operatori:
assicurare adeguata formazione sui sintomi della malattia e sulla
necessita' di astenersi dal lavoro e sottoporsi ad accertamenti
medici se affetti da sintomi sospetti (tosse, catarro non cronici,
febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via
aerea nota in atto;
assicurare, oltre alla regolare sorveglianza sanitaria, il
trattamento dell'infezione tubercolare latente in tutti gli operatori
quando indicata (vedi oltre).
3. Sorveglianza sanitaria.
L'art. 2, comma 1, lettera m), del decreto legislativo n. 81/2008
definisce la sorveglianza sanitaria come: «l'insieme degli atti
medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei
lavoratori, in relazione all'ambiente di lavoro, ai fattori di
rischio professionali e alle modalita' di svolgimento dell'attivita'
lavorativa».
Il datore di lavoro ha l'obbligo di sottoporre a sorveglianza
sanitaria, ad opera del medico competente, i lavoratori addetti alle
attivita' per le quali la valutazione dei rischi abbia evidenziato un
rischio specifico per la salute, espressamente previsto dalla
normativa, o su richiesta del lavoratore, per altri rischi
riconosciuti dal medico competente come correlati alle attivita'
lavorative.
La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell'art. 41
del citato decreto legislativo, prevede, in particolare,
l'effettuazione da parte del medico competente di:
a) visita medica preventiva, intesa a constatare l'assenza di
controindicazioni al lavoro cui il lavoratore e' destinato in
rapporto alla mansione specifica da svolgere;
b) visita medica periodica, per controllare la permanenza delle
condizioni di salute dei lavoratori ai fini della permanenza
dell'idoneita' alla mansione specifica;
c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia
ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o
alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causa
dell'attivita' lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di
idoneita' alla mansione specifica;
d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde
verificare l'idoneita' alla mansione specifica;
e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi
previsti dalla normativa vigente;
e-bis) in via facoltativa su espressa richiesta del datore di
lavoro, visita medica preventiva in fase preassuntiva;
e-ter) visita medica precedente alla ripresa del lavoro, a
seguito di assenza per motivi di salute di durata superiore ai
sessanta giorni continuativi, al fine di verificare l'idoneita' alla
mansione (7)
La periodicita' della visita medica di cui alla lettera b) viene
stabilita, di norma, in una volta l'anno, ma puo' assumere cadenza
diversa, stabilita dal medico competente attraverso la programmazione
di protocolli sanitari, definiti in funzione dei rischi specifici
evidenziati dalla valutazione dei rischi, che devono contenere la
programmazione delle visite mediche, degli esami clinici e biologici
e delle indagini diagnostiche ritenute necessarie, in considerazione
degli indirizzi scientifici piu' avanzati, dal medico competente.
La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo di identificare
tra i lavoratori esposti quelli che abbiano predisposizioni
particolari al danno (o danni iniziali derivati dall'esposizione) e
di essere strumento per la rivalutazione del rischio; la presenza di
un danno anche precocemente evidenziato in un lavoratore esposto e'
segno di mal funzionamento del piano di sicurezza o controllo.
I lavoratori affetti da condizioni temporanee o permanenti di
immuno-depressione devono di massima non essere adibiti a mansioni o
in strutture a livello di rischio D; in caso di possibili esposizioni
devono essere oggetto di particolari prescrizioni comportamentali e
debitamente formati sull'uso di DPI.
I dati ricavati dalla sorveglianza sanitaria devono essere
elaborati e analizzati per il controllo dell'efficacia dei
protocolli, per la rivalutazione del livello di rischio, e utilizzati
per la gestione di eventi inattesi.
3.1. Sorveglianza dell'infezione tubercolare latente.
Lo strumento principale della sorveglianza sanitaria dei
lavoratori esposti a rischio TB e' la sorveglianza dell'infezione
tubercolare latente attraverso la quale e' possibile:
1) identificare soggetti infettati per prevenire la malattia;
2) verificare l'adeguatezza dei protocolli;
3) riclassificare i livelli di rischio.
Secondo le linee-guida del Ministero della salute 2009 (8) la
procedura raccomandata e' basata sul test tubercolinico (TST). La
procedura puo' essere integrata utilizzando il Test Interferon Gamma
(TIG) come conferma della positivita' del TST. L'utilizzo esclusivo
dei TIG, se disponibili, puo' essere valutato se il gruppo in esame
ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi alti tassi di
positivita' al TST.
L'esecuzione di tali test, qualora disposti dal medico
competente, e' obbligatoria per il lavoratore (all'art. 20 del
decreto legislativo n. 81/2008 e successive modificazioni ed
integrazioni) e la mancata esecuzione, non giustificata, oltre a
sanzioni disciplinari e amministrative, puo' comportare, a giudizio
del medico competente, la sospensione del giudizio di idoneita'.
Misura basale.
Al momento della visita preventiva bisognera' valutare:
la storia personale o familiare di TB;
i segni e sintomi compatibili con TB o malattie che rendano il
lavoratore suscettibile all'infezione tubercolare;
l'evidenza documentata dei risultati dei test per infezione
tubercolare (TST, TIG) e della pregressa vaccinazione con BCG o, in
assenza di quest'ultima, della cicatrice vaccinale.
Per i lavoratori, vaccinati e non vaccinati, per i quali non
siano disponibili precedenti risultati documentati positivi (diametro
dell'infiltrato ≥ 10 mm), o negativi nei 12 mesi precedenti, dovra'
essere eseguito il test tubercolinico (9) .
Dato il possibile effetto booster (positivizzazione del test
basale falso negativo in soggetto gia' infettato ma in cui lo stimolo
antigenico e' assente da un tempo sufficiente), puo' essere
giustificata la ripetizione del TST a venti giorni, almeno in
soggetti vaccinati o che riferiscano precedenti test positivi.
Misure periodiche (Follow-Up).
A livello collettivo la periodicita' del follow-up dovra' essere
stabilita sulla base del livello di rischio della Struttura o della
mansione.
Test per ITBL nell'ambito della sorveglianza sanitaria: TST e TIG.
Nell'ambito della sorveglianza sanitaria preventiva dei
lavoratori esposti (test basale), la positivita' del TST corrisponde
ad una diagnosi di probabile infezione tubercolare latente (meglio
sarebbe parlare di test significativo).
Il TST basale si definisce positivo (o significativo) con un
diametro di indurimento uguale o superiore a 10 mm.
Ai fini delle eventuali successive valutazioni periodiche il
cut-off di 10 mm (confermato da TIG dove previsto) esclude dalla
ripetizione del test.
Allo stato attuale delle conoscenze, il test TIG e' definito
positivo sulla base di quanto raccomandato dal produttore: i test con
risultato indeterminato devono essere ripetuti e, se persistono
indeterminati, valutati in un contesto clinico.
Nell'ambito dei controlli periodici, per conversione (recente) si
intende:
incremento di diametro ≥10 mm in due anni tra due TST in soggetti
con precedente (di norma entro 2 anni) TST < 10 mm (confermato
eventualmente con TIG);
TIG positivo in persone con precedente - entro 2 anni - TIG
negativo o TST < 10 mm (10) TIG positivo in persone con precedente -
entro 2 anni - TIG negativo o TST < 10 mm (10)
Provvedimenti da adottare in caso di test basale positivo.
L'obiettivo principale in visita preventiva e' di stabilire una
misura basale di riferimento per i controlli in seguito
all'esposizione a rischio, ma in caso di misura positiva,
indipendentemente dalla valutazione del rischio della strutture,
devono essere comunque valutati gli eventuali provvedimenti
appropriati (esclusione di TB attiva, terapia dell'Infezione TB
latente). La positivita' prevede indicazione al percorso diagnostico
per escludere una TB attiva.
La terapia preventiva dovra' essere valutata dal medico curante,
con i criteri in uso e raccomandati per la popolazione generale
considerando i fattori di rischio individuali (vedi linee guida del
Ministero 1998).
I soggetti risultati positivi al TST (cutipositivi), se
confermati con TIG (se disponibile) o TIG non eseguito (se non
disponibile o non previsto dal protocollo), sono esclusi da
successivi controlli per ITBL. In caso di TST positivo ed TIG
negativo, va proseguita sorveglianza solo con TIG.
In caso di TIG positivo (positivita' di vecchia data o anamnesi
positiva per contatti pregressi con TB bacillifera), va proseguita
solo la sorveglianza periodica clinica.
Per quanto riguarda i giudizi di idoneita', non esistono
limitazioni per mansioni o reparti a rischio TB connesse con
l'infezione subita, ne' con una pregressa malattia tubercolare; e'
ovviamente da prevedere l'astensione temporanea dal lavoro degli
operatori ammalati di tubercolosi, cioe' la temporanea non idoneita'
assoluta alle mansioni che prevedano contatti con altri soggetti in
ambito lavorativo.
Si ricorda, inoltre, che l'ITBL non comporta un'aumentata
suscettibilita' per l'esposizione al rischio TB; comunque, occorre
informare il lavoratore sui rischi derivanti dall'infezione e sui
benefici del trattamento (decreto legislativo n. 81/2008, art. 25,
comma 1, lettera g).
Poiche' il rischio di TB attiva a distanza di piu' di 2 anni dal
contagio e' ritenuto non elevato, in soggetti positivi al test basale
o comunque, con precedente documentata positivita' al test per
l'infezione latente e non trattabili per ITBL (rifiuti e
controindicazioni alla profilassi), una volta esclusa la presenza di
TB attiva o recenti contatti con malati di TB in ambito lavorativo o
comunitario, non sono di norma soggetti a provvedimenti restrittivi,
salvo che non siano portatori di condizioni favorenti
(immunodepressione). Devono comunque essere informati sul rischio di
sviluppare la malattia e sulla necessita' di ricorrere a controlli
medici in caso di sintomatologia sospetta.
Provvedimenti da adottare in caso di conversione.
In caso di conversione va esclusa la malattia tubercolare ed
indicata la terapia dell'ITBL.
E', inoltre, raccomandato indagare su eventuali contatti non
protetti del lavoratore con malati di TB in ambito lavorativo e
comunitario.
Il medico competente deve fornire al lavoratore chiare e
dettagliate indicazioni scritte sui sintomi ai quali deve essere
prestata attenzione e sul conseguente comportamento da tenere al fine
di diagnosi tempestiva di eventuale malattia tubercolare.
Per quanto riguarda il trattamento preventivo dell'ITBL, il
rifiuto (implicito o esplicito) di sottoporsi ad un trattamento
sanitario, pur non essendo previsto come obbligatorio, deve far
prendere in considerazione, per la tutela dei terzi, eventuale
limitazione all'attivita' nei reparti con alta prevalenza di pazienti
immunodepressi. Tale provvedimento dovra' essere valutato dal datore
di lavoro e dai dirigenti, sentito il medico competente ed i
rappresentati dei lavoratori per la sicurezza (RLS) (11) .
Anche le persone che intraprendono il ciclo di terapia
dell'infezione latente andranno, comunque, clinicamente sorvegliate
nel corso della stessa per valutare eventuali effetti avversi o
l'insorgere di sintomi sospetti per TB.
Eventi sentinella.
Si definiscono come tali, eventi non programmati che indicano una
lacuna nel programma di controllo. Nel caso della TB, nell'ambito di
strutture sanitarie, sono eventi sentinella:
casi di trasmissione nosocomiale;
casi di malattia tra i dipendenti;
clusters di viraggi (2 o piu' lavoratori con conversione al test
per l'ITBL nell'ambito della stessa struttura, in 2 anni);
paziente contagioso non diagnosticato o, comunque, non isolato
per un periodo superiore alle 24 ore o per meno tempo ma in presenza
di procedure a rischio.
Sospetto caso indice.
In caso di sospetto caso indice, e' indispensabile quantificare
il tempo di permanenza nel reparto senza l'applicazione di misure di
isolamento. Infatti, va considerato come «evento sentinella» il caso
in cui il paziente contagioso sia rimasto non diagnosticato o,
comunque, non isolato in un reparto per un periodo superiore alle 24
ore, o, anche per un periodo minore, il caso in cui siano state
eseguite manovre a rischio.
Va quindi eseguita una valutazione epidemiologica che tenga conto
degli elementi riportati di seguito.
Valutazione della contagiosita' del caso.
L'identificazione e ricerca dei contatti e' necessaria solo se il
caso e' contagioso, cioe' se:
l'esame diretto (BAAR) su campione respiratorio e' positivo. La
negativita' di un unico campione puo' non essere sufficiente ad
escluderne la contagiosita'. Se BAAR e' positivo ed i test molecolari
sono negativi, si rimanda la ricerca dei contatti all'esito
dell'esame colturale;
la diagnosi di malattia da MT-complex e' confermata da test
molecolari (test rapido); per la prima fase di indagine non bisogna
attendere il risultato della coltura; se il test rapido non e'
eseguibile, considerare l'esame diretto su escreato positivo;
e' stato presente nella struttura per almeno 12/24 ore (a seconda
della contagiosita' del caso e dell'areazione dell'ambiente) NON
ISOLATO (12) e' stato presente nella struttura per almeno 12/24 ore
(a seconda della contagiosita' del caso e dell'areazione
dell'ambiente) NON ISOLATO (12)
Il caso deve essere considerato contagioso dall'insorgenza dei
sintomi o (se non valutabile in modo affidabile) dai 3 mesi
precedenti la diagnosi (13) .
Valutazione della zona potenzialmente contaminata (ZPC).
Isolamento parziale o totale del luogo di permanenza del
paziente.
Modi e tempi degli spostamenti del paziente nella struttura o in
altre strutture.
Numero di ricambi d'aria della ZPC.
Valutazione dell'esposizione individuale.
Valutare il contatto per:
A) Tipologia:
personale (privo di DPI):
direttamente addetto alla cura personale del paziente;
addetto o presente a manovre ad alto rischio sul paziente
(broncoscopia, chirurgia toracica, ventilazione, invasiva, aerosol);
presente nella zona potenzialmente contaminata;
altri pazienti:
compagni di camera del paziente;
pazienti che hanno soggiornato nell'area potenzialmente
contaminata.
B) Durata: (esposizione cumulativa).
Calcolare il tempo complessivo di esposizione (presente senza uso
di DPI):
numero di ore a contatto diretto col paziente;
numero di ore di presenza nella ZPC durante la permanenza del
paziente nella struttura prima dell'isolamento.
Definizione di contatti.
Sono considerati contatti efficaci quelli con soggetti contagiosi
avvenuti in assenza di adeguate misure di protezione (es. DPI).
Nel controllo dei contatti sono stabiliti livelli di priorita' in
relazione alla contagiosita' del caso indice, alla durata del
contatto, alla tipologia del contatto e alla suscettibilita'
dell'esposto.
A titolo esemplificativo, le priorita' possono essere stabilite
come segue:
A) ad alto rischio: tempo di contatto diretto > di 8 ore
cumulative o indiretto > 12 ore cumulative. Devono essere oggetto di
attenta valutazione, le manovre a rischio effettuate senza protezione
adeguata (endoscopie, aerosolterapia, spirometrie etc.) anche per
tempi considerevolmente inferiori;
B) a basso rischio: tempo di contatto minore dei precedenti
limiti.
Gli operatori individuati come contatti devono essere comunque
considerati in categoria A (alto rischio) se:
immunocompromessi (AIDS, linfoma, leucemia, chemioterapia,
trattamenti anti-TNF, ecc.);
con precedenti di trapianto, bypass digiuno-ileale, ilo-ileale,
gastrectomizzati;
affetti da insufficienza renale cronica o emodializzati;
affetti da diabete ID o silicosi.
I contatti devono essere esaminati seguendo criteri di priorita'
iniziando dal gruppo ad alto rischio ed allargando l'indagine al
gruppo a minor rischio in caso di:
riscontro di 2 o piu' conversioni;
riscontro di una conversione durante il periodo finestra (periodo
tra il test a tempo 0 e a 60 giorni);
riscontro di un caso di TB.
I contatti cosi' individuati devono essere sottoposti ad indagine
per escludere una TB attiva o infezione TB.
La procedura raccomandata per i soggetti individuati come
contatti e':
1) TST da eseguire esclusivamente su persone con precedente
test negativo ( < 10 mm); i test TIG possono essere utilizzati se
disponibili in sostituzione (per es. se atteso un elevato numero di
conversioni per l'alta contagiosita' del paziente o per il lungo
tempo di esposizione) o per confermare i viraggi/conversioni al test
tubercolinico.
In questo contesto si definisce come conversione al test
tubercolinico: un incremento di diametro di 5 mm se precedente (2
anni o meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0 e <
10 mm o, comunque, TIG positivo in persone con precedente TIG
negativo (2 anni o meno) (vd nota 8 Qualora non sia disponibile un
test recente e' opportuno ottenere una nuova misura basale (al tempo
0): se il test basale e' negativo deve essere ripetuto a distanza di
8-10 settimane dall'episodio;
2) visita medica con accurata indagine anamnestica per
escludere sintomi di TB, ed eventuale Rx torace, in presenza di
sintomi o segni obbiettivi sospetti, nei contatti con precedente test
positivo e non testati o con conversione.
Casi di trasmissione da fonte non nota.
Bisogna prendere in considerazione il verificarsi di casi di
trasmissione da fonte non nota in presenza di:
un tasso di conversione piu' alto rispetto alla popolazione di
riferimento;
casi di trasmissione tra degenti (cluster di malattia confermati
con FP);
casi di malattia tra i dipendenti; . clusters di conversioni (2 o
piu' lavoratori con conversione al test per l'ITBL nell'ambito della
stessa struttura in 2 o meno anni durante la sorveglianza sanitaria
periodica).
In presenza di un evento sentinella, la struttura e' classificata
ad alto rischio (E) e si attivano le seguenti procedure di
rivalutazione del rischio:
verifica dell'attuazione di tutte le procedure raccomandate per
la riduzione del rischio;
verifica dei protocolli = > correzione dei punti insufficienti;
verifica dei dati della sorveglianza in altri reparti con
eventuale aumento della frequenza dei controlli periodici;
ripetizione del test per ITBL nella/e strutture a rischio a 3/6
mesi;
se non vi sono nuovi eventi, riclassificare la struttura.
Procedura per fonte non nota.
In questo caso, deve essere innanzitutto eseguita un'indagine su
eventuali contatti con casi di TB in ambito comunitario o lavorativo,
anche in altre strutture o aree.
L'indagine sui contatti (lavorativi ed extralavorativi) e' unica.
E' quindi indispensabile il coordinamento e la condivisione delle
informazioni con le strutture dedicate alla sorveglianza e
prevenzione della TB in ambito comunitario (igiene pubblica).
Se l'indagine e' negativa, deve essere proseguita la ricerca del
caso fonte attraverso la rivalutazione delle SDO e cartelle cliniche
della struttura.
I medici del reparto, con la consulenza di un esperto di TB e del
responsabile controllo infezioni, verificano esaustivamente o con
criteri statistici le cartelle cliniche (o analoga documentazione) di
pazienti presenti nella struttura per piu' di 24 ore o sottoposti a
procedure a rischio (se il contatto e' stato addetto) nel periodo fra
2 mesi prima del controllo precedente e 2 mesi prima del controllo in
esame con SDO o DRG o diagnosi (nell'ordine) di:
1) tubercolosi;
2) polmonite;
3) altre malattie respiratorie acute.
Qualora venga individuato un sospetto caso fonte (caso sospetto
con procedure incomplete, caso probabile o confermato non isolato),
e' necessario, adottando la procedura per fonte nota:
rivalutare il caso;
rivalutare le procedure di contenimento.
In caso contrario, e' necessario:
adottare le misure di contenimento piu' elevate (E);
ripetere il test per Infezione TB a 6 mesi nel gruppo/struttura
indagato;
riesaminare i dati della sorveglianza sanitaria di altre
strutture dell'area;
applicare il protocollo anche ad altre strutture in caso di nuovi
eventi.
Qualora si verifichino nuovi eventi, a 6 mesi di distanza dovra'
essere ripetuta la procedura, in caso contrario dovra', comunque,
essere rivalutato il livello di rischio della struttura.
3.2. Sorveglianza sanitaria negli studenti esposti a rischio
biologico.
In base a quanto definito nell'art. 2 del decreto legislativo n.
81/2008, vale per gli studenti e tirocinanti dei vari corsi di laurea
della facolta' di medicina, nonche' per gli specializzandi delle
scuole di area medico-chirurgica e per i medici in formazione
specifica in medicina generale quanto descritto in precedenza.
Inoltre, per la sorveglianza sanitaria di questi soggetti, sara'
molto importante, per la prevenzione e il controllo della
tubercolosi, raccogliere una breve anamnesi al momento
dell'iscrizione all'universita', che accompagnera' lo studente al
momento di frequentare le corsie per i tirocini formativi, e quando
questi vengano assegnati a reparti diversi.
Gli studenti iscritti ad anni successivi al primo, che non
fossero stati sottoposti a visita preventiva al momento della
frequenza in strutture sanitarie a rischio, e non avessero eseguito
eventuali test di screening, dovranno, comunque, essere sottoposti a
sorveglianza sanitaria come un nuovo assunto, lo screening dovrebbe
essere implementato favorendo accordi tra le universita' o altri
soggetti formatori identificabili come datori di lavoro e le aziende
sanitarie locali, verso le quali potrebbero essere indirizzati gli
studenti che debbano eseguire i test di screening, i cui risultati
dovranno essere comunicati al medico competente ai fini della
sorveglianza sanitaria.
4. Vaccinazione.
La necessita' o meno di vaccinazione antitubercolare discende da
una specifica valutazione del rischio, cosi' come previsto dal
decreto legislativo n. 81/2008. Le principali linee guida di societa'
scientifiche (14) e del Ministero della salute (1998, 2009) hanno
messo in discussione l'efficacia del BCG se applicato in popolazioni
adulte ed evidenziato il cattivo rapporto costo/beneficio. La
vaccinazione con BCG, sulla base di una valutazione
tecnico-scientifica del medico competente, puo' essere messa a
disposizione e, in linea di principio, raccomandata in situazioni
specifiche evidenziate nel documento di valutazione del rischio e nel
piano di sicurezza. Sono tali i casi di esposizione non evitabile ad
alto rischio di contagio da TB-MDR ed esistenza di controindicazioni
alla terapia dell'ITBL. all'IPT (Terapia preventiva con isoniazide).
La vaccinazione antitubercolare deve essere considerata alla stregua
di un DPI di non chiara efficacia, come misura di contenimento
estrema da utilizzare nell'impossibilita' di applicare immediatamente
altre piu' efficaci misure di contenimento di tipo amministrativo,
strutturale e personale, come raccomandato nelle linee guida, e
previsto dalla legge.
Evoluzione del quadro normativo.
Per la prima volta in Italia, la vaccinazione degli operatori
sanitari contro la tubercolosi e' stata prevista dall'art. 10 della
legge 14 dicembre 1970, n. 1088, a cui ha dato attuazione il decreto
del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447. Per effetto
di tali disposizioni la vaccinazione antitubercolare con BCG era
obbligatoria per: soggetti cutinegativi, dal quinto al quindicesimo
anno di eta', figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari
di ammalati o ex ammalati di tubercolosi; soggetti cutinegativi,
figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali
sanatoriali; soggetti cutinegativi, dal quinto al quindicesimo anno
di eta', che si trovano in zone depresse ad alta morbosita'
tubercolare; soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche ed
ospedali psichiatrici; studenti di medicina cutinegativi all'atto
della loro iscrizione alle universita'; soldati cutinegativi all'atto
dell'arruolamento.
Successivamente l'art. 93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000,
n. 388, sulla base delle mutate condizioni del Paese, ha delegato il
Governo a rivedere le condizioni nelle quali e' obbligatoria la
vaccinazione contro la tubercolosi. A tale delega e' stata data
attuazione con il decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre
2001, n. 465 (15) , che all'art. 1 (Ambito della vaccinazione
antitubercolare obbligatoria) cosi' recita:
«La vaccinazione antitubercolare e' obbligatoria per:
a) ... omissis ...;
b) personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri
e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo,
operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e
non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia
preventiva, perche' presenta controindicazioni cliniche all'uso di
farmaci specifici.
... omissis ...».
Rispetto al decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001
e' sopravvenuto il decreto legislativo 8 aprile 2008, n. 81 e
successive modificazioni ed integrazioni, il quale ha regolato la
materia nell'ambito piu' generale della disciplina della tutela della
salute e sicurezza sul lavoro per l'esposizione ad agenti biologici
(art. 266 ss.).
Il nuovo quadro disciplinare, alla luce di quanto disposto in
merito all'obbligo di vaccinazione antitubercolare nell'ambito del
testo unico per la sicurezza sul lavoro, deve far ritenere che la
previgente normativa e' stata implicitamente abrogata a norma
dell'art. 304, comma 1, lettera d), del decreto legislativo n.
81/2008.
Sicurezza sul lavoro.
A questo punto il quadro normativo sopra richiamato deve essere
coordinato con le sopravvenute disposizioni in materia di tutela
della salute e sicurezza sul lavoro emanate in adempimento della
legge delega 3 agosto 2007, n. 123.
In tale contesto, la protezione dei lavoratori dai rischi
derivanti dall'esposizione ad agenti biologici e', attualmente,
regolata dal testo unico (T.U.) in materia di tutela della salute e
sicurezza nei luoghi di lavoro (decreto legislativo 8 aprile 2008, n.
81, successivamente integrato dal decreto legislativo 8 agosto 2009,
n. 106).
Per l'esposizione ad agenti biologici, la relativa disciplina e'
contenuta nel titolo X del testo unico (articoli 266-286) e nella
tabella XLVI ad esso allegata (disciplina applicabile, secondo quanto
stabilito dall'art. 2, comma 1, lettera a) e dall'art. 3, comma 4,
non solo ai lavoratori, ma anche ai soggetti ad essi equiparati, tra
i quali gli studenti e gli allievi in formazione).
Secondo quanto e' possibile rilevare dall'art. 267 del T.U., il
bacillo tubercolare rientra tra i fattori di rischio presi in
considerazione dalla detta normativa, in quanto nella definizione di
«agente biologico» e' compreso «... qualsiasi microrganismo, anche se
geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita che
potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni» (art. 267,
comma 1, letera a). In particolare, nella tabella di cui all'allegato
XLVI, il Mycobacterium tuberculosis e' un agente biologico
classificato nel 3° gruppo di rischio di infezione di cui all'art.
268, comma 1, lettera c), del citato decreto legislativo n. 81/2008,
poiche', pur causando nell'uomo malattie gravi e contagiose,
risultano disponibili nei suoi confronti efficaci misure
profilattiche e terapeutiche.
Di fatto, qui si tratta di rischio specifico, soggetto a
valutazione ai sensi degli articoli 17 e 28 del decreto legislativo
n. 81/2008, per il quale l'art. 271 prescrive una specifica
integrazione al documento di valutazione dei rischi, con dati
ulteriori, tra cui le fasi del procedimento lavorativo che comportano
il rischio di esposizione all'agente biologico, il numero dei
lavoratori che vi sono addetti, il programma di emergenza, nonche' le
misure preventive e protettive applicate.
Misure particolari sono previste, inoltre, a carico delle
strutture sanitarie, dall'art. 274 T.U., in rapporto al rischio della
possibile presenza di agenti biologici del gruppo 2 ,3 e 4
nell'organismo dei pazienti ricoverati, per cui, in funzione delle
modalita' di trasmissione dello specifico agente biologico in causa,
devono essere scelte le misure di contenimento previste nell'allegato
XLVII per ridurre al minimo il rischio di infezione. A tal fine, di
particolare importanza, oltre alla definizione delle misure di
prevenzione e di protezione, e' l'individuazione degli operatori
esposti al rischio, dovendo essere adottate nei loro confronti
specifiche misure tecniche, organizzative e procedurali, secondo
quanto disposto dall'art. 272 T.U.
Raffronto tra decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001 e
decreto legislativo n. 81/2008.
Esaminando complessivamente il quadro normativo, in prima ipotesi
deve ritenersi che, attualmente, in materia di obbligo di
vaccinazione antitubercolare, coesistono due complessi disciplinari
che, per quanto tra loro coerenti, sono tuttavia distinti.
A questo punto, il problema che si pone e' quello di verificare
se, con la sopravvenuta normativa contenuta nel testo unico
sicurezza, il regolamento, di cui al decreto del Presidente della
Repubblica n. 465/2001, sia ancora vigente o debba ritenersi
implicitamente abrogato.
In proposito, si deve prendere atto che l'art. 304, comma 1,
lettera d), del decreto legislativo n. 81/2008 ha abrogato tutte le
disposizioni, legislative o regolamentari, incompatibili con le
disposizioni contenute nel testo unico. Pertanto, si pone il problema
di verificare se il decreto del Presidente della Repubblica n.
465/2001, disciplinando la medesima fattispecie regolata dal decreto
legislativo n. 81/2008, sia ancora vigente o debba ritenersi
modificata per effetto della sopravvenuta normativa. Gli aspetti da
prendere in considerazione sono tre:
1) tipologia e valutazione del rischio;
2) misure di prevenzione e/o protezione;
3) ambito soggettivo di applicazione.
Per quanto riguarda il primo punto, entrambe le discipline
prevedono che lo specifico rischio in questione sia soggetto a
valutazione. Poiche' il testo unico sicurezza definisce, in
proposito, obblighi procedurali applicabili a qualsiasi agente
biologico, con specifica inclusione anche del Mycobacterium
tuberculosis, puo' ritenersi che, per quanto concerne questo aspetto,
il decreto del Presidente della Repubblica n. 465/2001 deve ritenersi
superato dalla nuova normativa, in quanto il rischio tubercolare deve
trovare specifica considerazione mediante apposita sezione
integrativa nel documento di valutazione del rischio, adottato ai
sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 81/2008.
Anche per quanto concerne le misure di prevenzione e/o protezione
puo' ritenersi che le disposizioni contenute nel decreto del
Presidente della Repubblica n. 465/2001 siano state sostanzialmente
recepite nel testo unico, particolarmente, nella relativa
tabellazione (3° gruppo di rischio: malattie gravi e contagiose, per
le quali sono disponibili efficaci misure profilattiche e
terapeutiche, tra le quali proprio la vaccinazione).
Una volta assodato che i primi due aspetti sono regolati dal
testo unico sicurezza, la relativa normativa diviene applicabile
anche per il terzo aspetto, cioe' quello relativo all'individuazione
dei soggetti a rischio. Sotto questo aspetto i destinatari degli
obblighi di sicurezza sono indicati espressamente nell'art. 2, nel
cui ambito possono ritenersi indicati tutti i soggetti che devono
essere sottoposti a valutazione dei rischi per stabilire la
necessita' della profilassi vaccinale. Infatti, tale disposizione fa
riferimento al lavoratore e ai soggetti equiparati (16) , facendo
rientrare in tale categoria studenti in medicina, specializzandi di
area medico-chirurgica, allievi infermieri e tutti gli iscritti alle
lauree sanitarie e lasciando, evidentemente, al documento di
valutazione del rischio l'individuazione di altri soggetti.
Si ricorda, inoltre, che anche nel piano di prevenzione vaccinale
2012-2014 (Intesa Stato-regioni del febbraio 2012) - in cui viene
sottolineata, in generale, l'importanza di un adeguato intervento di
immunizzazione nel personale sanitario, per ridurre in modo
sostanziale il numero degli operatori suscettibili ed i conseguenti
rischi di acquisire pericolose infezioni occupazionali, ma anche di
trasmettere patogeni prevenibili con la vaccinazione ai pazienti o ad
altri operatori - la base legislativa delle vaccinazioni in questa
categoria a rischio e' il decreto legislativo n. 81/2008. Nel
medesimo piano, con riferimento specifico alla vaccinazione
anti-tubercolare (BCG) si afferma che le indicazioni di uso di questa
vaccinazione sono limitate ai soli operatori sanitari ad alto rischio
di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari
multifarmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto
rischio e non possano, in caso di cuticonversione, essere sottoposti
a terapia preventiva, perche' presentano controindicazioni cliniche
all'uso di farmaci specifici.
5. Terapia della ITBL.
La chemioprofilassi ha l'obiettivo di ridurre nel tempo il
serbatoio naturale della malattia tubercolare. Costituisce, pertanto,
un valido strumento per il controllo della TB e si basa sulla
somministrazione di un farmaco antitubercolare in particolari
situazioni di rischio, ad esempio tra i contatti recenti di un caso
contagioso di tubercolosi.
Il trattamento dell'infezione tubercolare latente e' raccomandato
per tutti gli operatori sanitari, per i quali sia stata diagnosticata
un'infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva.
Il regime di trattamento raccomandato e' Isoniazide per 6 mesi (5
mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana. Un
trattamento che ha mostrato una efficacia equivalente negli adulti e'
rappresentato dall'associazione di Rifampicina (10 mg/kg/die max 600
mg/die) e Isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi.
Per essere efficace, la profilassi deve avere una continuita' di
trattamento.
Si ricorda che la terapia preventiva va offerta, comunque, alle
persone con ITBL ed eta' < 35 anni e comunque secondo le indicazioni
delle linee guida 1998 e 2009.
6. Formazione e informazione.
Si raccomanda di predisporre idonea informazione per tutti gli
operatori sanitari sul rischio, sulle misure di prevenzione tecnica e
individuale, sulle misure di isolamento. La formazione frontale e/o
FAD deve essere estesa a tutti i lavoratori intesi nell'accezione
dell'art. 2 del decreto legislativo n. 81/2008 (compresi gli
studenti, i tirocinanti ed i volontari), con particolare cura per i
neoassunti, e deve essere reiterata nel tempo (formazione continua).
Il medico competente fornisce ai lavoratori adeguate informazioni
sul controllo sanitario cui sono sottoposti e sulla necessita' di
sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione
dell'attivita' che comporta rischio di esposizione al micobatterio
della TB.
Nell'ambito della lotta alla tubercolosi, si puo' fare
riferimento alle Linee guida per il controllo della malattia
tubercolare (accordo in Conferenza Stato-regioni e PP.AA. del 17
dicembre 1998, ai sensi dell'art. 115, comma 1, lettera b), del
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112), in cui vengono descritti
i principali interventi di prevenzione e sorveglianza, le azioni per
promuovere la standardizzazione della terapia antitubercolare, il
follow-up dei pazienti trattati e il miglioramento dell'accesso ai
servizi, a cui ogni regione e provincia autonoma si attiene nel
predisporre gli interventi di competenza, nel pieno rispetto della
propria organizzazione e programmazione sanitaria.
Queste linee guida, in seguito ai sopracitati cambiamenti
normativi, sono state revisionate da un gruppo di lavoro nel 2009,
dando luogo ad un documento (17) che, pur non avendo valore
vincolante, costituisce, comunque, un importante punto di riferimento
per le attivita' di controllo di questa malattia in ambito
assistenziale, e nel quale viene data rilevanza alla valutazione del
rischio e alla sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari al
momento dell'assunzione e successivamente.
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GLOSSARIO
AREA: luogo unitario dal punto di vista edilizio (p.es. Presidio
ospedaliero).
BAAR: Bacillo Alcool Acido Resistente = AFB acid fast bacille.
BH - BIO HAZARD: rischio biologico (sigla per la certificazione
di dispositivi quali cappe aspiranti a flusso laminare o DPI).
CASO INDICE: caso di tubercolosi individuato per primo in un
focolaio infettivo.
CUTICONVERSIONE (vedi viraggio): in passato utilizzato per
definire la positivizzazione del TST in soggetto precedentemente
negativo rispetto al cut-off definito (5, 10, 15 mm); e' considerato
significativo:
nell'ambito dei controlli periodici, un incremento di diametro >
=10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente (di norma
entro 2 anni) TST < 10 mm;
negli operatori individuati come contatti di un caso di TB
contagiosa, un incremento di diametro di 5 mm se precedente (2 anni o
meno) diametro =0 mm, o 10 mm se precedente diametro > 0 e < 10 mm.
D.L.: decreto-legge.
D.Lgs.: decreto legislativo.
DPI: Dispositivi di Protezione Individuale.
DRG: (Diagnosis Related Group). E' un sistema di classificazione
dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti, che ha origine negli
Stati Uniti. Attualmente utilizzato anche in Italia, definisce classi
finali di ricovero significative sotto il profilo clinico ed omogenee
dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi di
produzione dell'assistenza ospedaliera (iso-risorse).
DVR: documento di valutazione del rischio.
EVENTI SENTINELLA: eventi che segnalano il non funzionamento
delle misure di controllo (p.es. casi di trasmissione di TB, casi di
malattia nel personale, cluster di infezione, permanenza di persona
contagiose non isolata oltre il tempo minimo).
FP: FINGERPRINTING. Tecnica che consente, attraverso metodiche di
biologia molecolare, l'identificazione di specifici ceppi batterici
caratterizzati dal possedere identiche sequenze genomiche.
FONTE: caso che determina l'origine di un focolaio infettivo
(vedi Caso Indice).
ISOLAMENTO: complesso delle procedure di .separazione. del malato
sospetto, probabile o confermato contagioso per ridurre la potenziale
trasmissione della malattia.
ITBL: Infezione TB (latente). Stato in cui in seguito a contagio
permane una condizione di quiescenza del micobatterio tubercolare che
puo' successivamente riattivarsi causando la malattia. Puo' essere
diagnosticata dalla risposta dei linfociti venuti a contatto con
antigeni del micobatteri: in questo caso il linfocita favorisce il
rilascio di citochine (interferon-gamma) che possono essere misurate
indirettamente (reazione cutanea alla tubercolina) o direttamente su
sangue (vedi TIG).
INFEZIONE TB: vedi ITBL.
LAVORATORE: (definizione art. 2, comma lettera a) decreto
legislativo n. 81/2008) «lavoratore»: persona che, indipendentemente
dalla tipologia contrattuale, svolge un'attivita' lavorativa
nell'ambito dell'organizzazione di un datore di lavoro pubblico o
privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere
un mestiere, un'arte o una professione, esclusi gli addetti ai
servizi domestici e familiari. Al lavoratore cosi' definito e'
equiparato: il socio lavoratore di cooperativa o di societa', anche
di fatto, che presta la sua attivita' per conto delle societa' e
dell'ente stesso; l'associato in partecipazione di cui all'art. 2549,
e seguenti del codice civile; il soggetto beneficiario delle
iniziative di tirocini formativi e di orientamento di cui all'art. 18
della legge 24 giugno 1997, n. 196, e di cui a specifiche
disposizioni delle leggi regionali promosse al fine di realizzare
momenti di alternanza tra studio e lavoro o di agevolare le scelte
professionali mediante la conoscenza diretta del mondo del lavoro;
l'allievo degli istituti di istruzione ed universitari e il
partecipante ai corsi di formazione professionale nei quali si faccia
uso di laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti chimici,
fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature fornite di
videoterminali limitatamente ai periodi in cui l'allievo sia
effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in
questione; il volontario, come definito dalla legge 1° agosto 1991,
n. 266; i volontari del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e della
protezione civile; il volontario che effettua il servizio civile; il
lavoratore di cui al decreto legislativo 1° dicembre 1997, n. 468, e
successive modificazioni.
MT: Mycobacterium tuberculosis.
MDR TB: Multi drug resistent TB, causata da batteri resistenti
almeno a Isoniazide e Rifampicina.
XDR TB: MDR resistenti anche a chinolonici e ad un
antitubercolare iniettivo.
SDO: Scheda di dimissione ospedaliera.
SISP: Servizio di igiene e sanita' pubblica.
STRUTTURA: unita' operativa omogenea all'interno dell'area (p.es.
reparto ospedaliero).
TB: Tubercolosi.
TBC: vedi TB.
TEST BASALE: test eseguito per monitorare l'infezione al
cosiddetto tempo 0, cioe' prima che l'eventuale infezione abbia
potuto determinare variazioni immunologiche. E' utile per escludere
le eventuali infezioni precedenti all'episodio di trasmissione.
TIG: Test Interferon-Gamma (IGRA Interferon gamma released
assay).
TRIAGE: (termine francese che indica cernita - smistamento): e'
un sistema utilizzato per selezionare i soggetti secondo classi di
urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravita' delle lesioni
riportate o del loro quadro clinico. Il metodo del Triage e'
utilizzato innanzitutto all'arrivo di tutti i pazienti in pronto
soccorso, dove l'accesso alle cure non avviene sulla base dell'ordine
di arrivo ma sulla priorita' delle loro condizioni. Nel caso della TB
consiste nel riconoscere in un breve colloquio sintomi/segni o
caratteristiche che facciano sospettare una TB contagiosa per
ricorrere prontamente a prime misure di separazione/isolamento ed
accertamenti diagnostici specifici per confermare il sospetto (RX
torace, BAAR).
TST: Tuberculin Skin Test.
VDR: valutazione dei rischi.
VIRAGGIO: nell'ambito dei controlli periodici, incremento di
diametro > =10 mm in due anni tra due TST in soggetti con precedente
(di norma entro 2 anni) TST < 10 mm (vedi cuticonversione)
eventualmente confermato con TIG o TIG positivo in persone con
precedente - entro 2 anni - TIG negativo; negli operatori individuati
come contatti di un caso di TB contagiosa, un incremento di diametro
di 5 mm se precedente (2 anni o meno) diametro =0 mm, o 10 mm se
precedente diametro > 0 e < 10 mm o, comunque, TIG positivo in
persone con precedente TIG negativo (2 anni o meno).
ZPC: Zona Potenzialmente Contaminata.
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DOCUMENTI CONSULTATI
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e
le province autonome di Trento e Bolzano - provvedimento 17 dicembre
1998 - Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su
proposta del Ministro della sanita', ai sensi dell'art. 115, comma 1,
lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112.
Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi «Gestione dei contatti e della tubercolosi in
ambito assistenziale» Anno 2009 (versione integrale 2010).
CCM - Ministero della salute. Compendio delle principali misure
per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, marzo 2009.
Ministero della salute - circolare 23 agosto 2011: Misure di
prevenzione e controllo della tubercolosi -
http://www.normativasanitaria.it/normsan-pdf/0000/39577_1.pdf.
AIRESPA-ISPSEL Manuale di biosicurezza nei laboratori (traduzione
da WHO) 2005
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/ManualBiosafe
ty.pdf
National Institute for Health and Clinical Excellence.
Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Clinical guidelines - 1.2.2
Infection control - Update Issue date: March 2011
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13422/53642/53642.pdf.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents
in Healthcare Settings
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.
Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K.
Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD,
and TB Prevention, CD: Updated Guidelines for Using Interferon Gamma
Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection -
United States, 2010. MMWR: Recommendations and Reports; June 25, 2010
/ 59(RR05); 1-25.
CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with
infectious tuberculosis: recommendations from the National
Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR 2005;54(No.
RR-17): 1-47.
CDC Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium
tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 MMWR 2005; 54 (No. RR-17,
1-141).
WHO-WHO policy on TB infection control in health-care facilities,
congregate settings and households - 2009
-http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf.
-----
RIFERIMENTI NORMATIVI
Legge 14 dicembre 1970, n. 1088 «Miglioramento delle prestazioni
economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi», Gazzetta
Ufficiale 9 gennaio 1971, n. 6.
Decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1975, n. 447
«Regolamento per l'applicazione dell'art. 10 della legge 14 dicembre
1970, n. 1088, sulla vaccinazione obbligatoria contro la
tubercolosi», Gazzetta Ufficiale 10 settembre 1975, n. 241.
Legge 23 dicembre 2000, n. 388 «Disposizioni per la formazione
del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria
2001)».
Decreto del Presidente della Repubblica 7 novembre 2001, n. 465
«Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e' obbligatoria
la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art. 93, comma 2, della
legge 23 dicembre 2000, n. 388».
Legge 3 agosto 2007, n. 123 «Misure in tema di tutela della
salute e della sicurezza sul lavoro e delega al Governo per il
riassetto e la riforma della normativa in materia».
Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 «Attuazione dell'art. 1
della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute
e della sicurezza nei luoghi di lavoro».
Decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106 «Disposizioni
integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008, n.
81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di
lavoro».
Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.
(1) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(2) http://www.medicocompetente.it/documenti/618/Regione-Piemonte-Rac
comandazioni-per-la-prevenzione.htm
(3) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009.
(4) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(5) CCM-Ministero della salute. Compendio delle principali misure per
la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate
all'assistenza. Progetto INF-OSS, Marzo 2009.
(6) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(7) Le lettere e-bis) ed e-ter) sono state aggiunte dall'art. 26,
comma 2, del decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106
«Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9
aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della
sicurezza nei luoghi di lavoro»..
(8) C 3.1 Come test di riferimento per la diagnosi di infezione
tubercolare nei contatti va considerato attualmente il test
tubercolinico con il metodo Mantoux (TST). A ... C 3.2 Negli
individui vaccinati con BCG, l'uso di test basati sul rilascio di
interferon-gamma (IGRA) e' raccomandato come test di conferma nei
pazienti risultati positivi all'intradermoreazione. La
negativita' del test IGRA puo' essere considerata indicativa di
assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positivita'
del TST. A ... C 3.4 L'uso del test IGRA in alternativa al TST
non e' attualmente supportato dalle evidenze disponibili.
(9) Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali.
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di controllo
della tubercolosi in Italia. Anno 2009.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1221_allegato.pd
f
(10) Riguardo all'uso dei TIG o IGRA in sorveglianza periodica i dati
di letteratura evidenziano un eccesso di reversioni e
conversioni con l'uso di questo criterio ma non sono disponibili
sufficienti dati per raccomandare di considerare significativo
un dato incremento quantitativo del risultato del test. Menzies
D., Pai M., and Comstock G. Metaanalysis: New Tests for the
Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty
and Recommendations for Research. Ann Intern Med 146(5):
340-354, 2007; Pai M., Joshi R., Dogra S., Mendiratta D.K.,
Narang P., Kalantri S., Reingold A.L., Colford J.M. Jr., Riley
L. W., and Menzies D. Serial Testing of Health Care Workers for
Tuberculosis Using Interferon-«gamma» Assay. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 174(3): 349-355, 2006. Zwerling, A., S. van den
Hof, et al. (2012). «Interferon-gamma release assays for
tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic
review.» Thorax 67(1): 62-70.] Alcuni autori propongono
autorevolmente di introdurre una zona borderline (0.2 -0.7 IU/ml
(QFT) and 4 -8 SFCs/well (T-SPOT) [Ringshausen, F.C., A.
Nienhaus, et al. (2011). «Within-subject variability of
Mycobacterium tuberculosisspecific gamma interferon responses in
German health care workers.» Clin Vaccine Immunol 18(7):
1176-1182.].
(11) Il rischio di sviluppare la tubercolosi attiva nei due anni
successivi al contagio (conversione del test per ITBL) e' tra il
5-10% per ridursi a meno del 5 per mille anno negli anni
successivi: il rischio si riduce (dell'80-90%) dopo un completo
ciclo di terapia preventiva, ma significativamente gia' dopo i
primi 2 mesi.
(12) Secondo le LG ministeriali 2009 il tempo di 8/12 o 24 ore e'
puramente indicativo basato su pochi dati sulla probabilita' di
infezione e sull'esigenza di restringere al numero minimo
possibile i controlli sia per ragioni di economia e soprattutto
per ridurre al minimo l'influenza di fattori di disturbo (es.
contatti non lavorativi, accuratezza e precisione dei test
diagnostici, etc.)..
(13) E' compito dell'igiene pubblica nell'inchiesta epidemiologica
sui casi di TB contagiosa indagare su eventuali ricoveri
precedenti la diagnosi e, se presenti, informarne
tempestivamente la direzione sanitaria competente.
(14) Bugiani M.; AIPO Gruppo nazionale di studio - tubercolosi:
proposta di protocollo per la prevenzione della trasmissione
della tubercolosi tra i lavoratori della sanita' in applicazione
al decreto legislativo n. 626/1994 e successive modificazioni
med. lav. 1997;88; 237-249.
(15) «Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali e'
obbligatoria la vaccinazione antitubercolare, a norma dell'art.
93, comma 2, della legge 23 dicembre 2000, n. 388».
(16) Art. 2, decreto legislativo n. 81/2008 «omissis ... Al
lavoratore cosi' definito e' equiparato: ... omissis ... il
soggetto beneficiario delle iniziative di tirocini formativi e
di orientamento di cui all'art. 18 della legge 24 giugno 1997,
n. 196, e di cui a specifiche disposizioni delle leggi regionali
promosse al fine di realizzare momenti di alternanza tra studio
e lavoro o di agevolare le scelte professionali mediante la
conoscenza diretta del mondo del lavoro; l'allievo degli
istituti di istruzione ed universitari e il partecipante ai
corsi di formazione professionale nei quali si faccia uso di
laboratori, attrezzature di lavoro in genere, agenti chimici,
fisici e biologici, ivi comprese le apparecchiature fornite di
videoterminali limitatamente ai periodi in cui l'allievo sia
effettivamente applicato alla strumentazioni o ai laboratori in
questione ... omissis».
(17) Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita' di
controllo della tubercolosi «Gestione dei contatti e della
tubercolosi in ambito assistenziale». Ministero della salute -
2010.
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