Ministero della salute
Circ. 1-8-2013
Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2013-2014.
Emanata dal Ministero della salute, Dipartimento della prevenzione e della innovazione, Direzione generale della prevenzione - CCM, Ufficio V ex DGPREV - Malattie infettive e profilassi internazionale.
Circ. 1 agosto 2013 (1).
Prevenzione e controllo dell'influenza: raccomandazioni per la stagione 2013-2014.
(1) Emanata dal Ministero della salute, Dipartimento della prevenzione e della innovazione, Direzione generale della prevenzione - CCM, Ufficio V ex DGPREV - Malattie infettive e profilassi internazionale.
1. Premessa
L'influenza costituisce un importante problema di Sanità Pubblica a causa del numero di casi che si verificano in ogni stagione e che può essere più o meno elevato a seconda della trasmissibilità del virus influenzale circolante.
In Europa, l'influenza si presenta con epidemie annuali durante la stagione invernale. Casi sporadici possono verificarsi anche al di fuori delle normali stagioni influenzali, anche se nei mesi estivi l'incidenza è molto bassa.
È possibile che l’infezione abbia un decorso asintomatico, ma nella maggior parte dei casi i sintomi più comuni possono includere febbre, tosse, mal di gola, dolori muscolari e delle articolazioni, cefalea e malessere generale. Nei casi non complicati, i sintomi si risolvono spontaneamente entro una settimana dall'esordio.
I casi severi di influenza possono essere causati direttamente dai virus influenzali o da sovra-infezioni batteriche o virali che si verificano dopo che il virus influenzale ha procurato danni a livello delle basse vie respiratorie.
I casi severi e le complicanze dell'influenza sono più frequenti nei soggetti al di sopra dei 65 anni di età e in determinate categorie di rischio, quali ad esempio il diabete, malattie immunitarie o cardiovascolari e respiratorie croniche. Alcuni studi hanno messo in evidenza un aumentato rischio di malattia grave nei bambini molto piccoli e nelle donne incinte. Tuttavia, casi gravi di influenza si verificano, di tanto in tanto, in persone sane che non rientrano in alcuna delle categorie sopra citate, anche se questo è un evento raro.
Le epidemie influenzali annuali sono associate a elevata morbosità e mortalità. Il Centro Europeo per il controllo delle Malattie (ECDC) stima che in media circa 40.000 persone muoiano prematuramente ogni anno a causa dell'influenza nell'UE. Il 90% dei decessi si verifica in soggetti di età superiore ai 65 anni, specialmente tra quelli con condizioni cliniche croniche di base. Per ogni decesso corrispondono molti più ricoveri derivanti da complicazioni.
In Italia, l'andamento stagionale delle sindromi simil influenzali (influenza-like-illness, ILI) è rilevato attraverso la rete di medici sentinella, Influnet. I dati forniti dal sistema di rilevazione, attivo dal 1999, hanno permesso di stimare che le ILI interessano ogni anno il 4-12% della popolazione italiana, a seconda delle caratteristiche del virus influenzale circolante in una data stagione.
Si rammenta, inoltre, che una caratteristica comune dei virus che causano pandemie influenzali è quella di continuare a circolare e presentarsi in ondate successive, che nei Paesi a clima temperato si sviluppano prevalentemente nelle stagioni autunno-invernali successive alla comparsa del nuovo virus (Potter C.W., 1998).
1.1 Sorveglianza epidemiologica durante la stagione 2012-2013
In Italia l'attività di sorveglianza epidemiologica delle sindromi influenzali è coordinata dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell'Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con il Centro Interuniversitario per la Ricerca sull'Influenza (CIRI) di Genova e il contributo dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, dei referenti presso le Asl e le Regioni.
Nella stagione 2012-2013, il picco epidemico è stato raggiunto nella sesta settimana del 2013 con un livello di incidenza pari a 9,97 casi per 1000 assistiti. Il periodo epidemico (incidenza superiore a 2 casi per 1000 assistiti) ha avuto una durata di 15 settimane.
L'incidenza cumulativa osservata durante la stagione 2012-2013 è stata pari a 105 casi per 1000 assistiti. La scorsa stagione influenzale è stata, quindi, caratterizzata da un'incidenza cumulativa medio alta (116 casi per 1000 nella stagione 2004-2005, 99 casi per 1000 assistiti nella stagione pandemica 2009-2010). L'incidenza cumulativa osservata nelle due fasce di età pediatrica è stata di 265 casi per 1000 assistiti nella fascia di età 0-4 anni e di 194 casi per 1000 assistiti nella fascia di età 5-14 anni.
L'incidenza decresce all'aumentare dell'età, e raggiunge il valore minimo negli anziani (90 casi per 1000 assistiti tra 15 e 64 anni, a 37 casi per 1000 tra gli individui di età pari o superiore a 65 anni).
1.2 Sorveglianza Virologica
La sorveglianza virologica dell'influenza in Italia è coordinata dal Centro Nazionale OMS per l'Influenza (National Influenza Centre - NIC) dell'Istituto Superiore di Sanità (Dipartimento di Malattie Infettive) e viene svolta in collaborazione con una rete di 14 laboratori di riferimento regionale (Rete Influnet), periodicamente validati dal NIC attraverso lo svolgimento di controlli di qualità (QCA). Nell'allegato 4 viene riportato l'elenco dei laboratori Influnet accreditati per la diagnostica dei virus influenzali epidemici.
In periodo interpandemico, le attività di monitoraggio virologico sono prioritariamente finalizzate alla caratterizzazione dei virus circolanti nel periodo invernale e alla valutazione del grado di omologia antigenica tra ceppi epidemici e vaccinali. Questi studi, che richiedono l'impiego di complesse metodiche laboratoristiche, permettono l'aggiornamento annuale della composizione vaccinale. In situazione di emergenza pandemica, la rete Influnet può avvalersi della collaborazione di ulteriori 8 laboratori, coinvolti prevalentemente nella gestione delle forme gravi e/o pandemiche.
Nel corso della stagione 2012/13, nell'ambito delle attività di laboratorio, sono stati raccolti ed analizzati 5.535 campioni clinici, di cui 2.125 (39%) sono risultati positivi per il virus influenzale. Il primo virus influenzale della stagione è stato identificato nella settimana 46/2012. Il virus, di tipo A - sottotipo H3N2, è stato prelevato da un paziente appartenente alle categorie a rischio di complicanze, ricoverato presso l'ospedale San Martino di Genova. Successivamente, la circolazione dei virus influenzali ha subito un graduale incremento, raggiungendo il picco più elevato tra la 6a e l'8a settimana del 2013 (Figura 1), in corrispondenza del periodo di massima incidenza. In particolare, la percentuale di positività registrata ha raggiunto il picco più elevato (57%) nella 8a settimana.
Anche quest'anno si è avuta la contemporanea circolazione di ceppi di tipo A e di tipo B, sebbene i virus di tipo B siano risultati prevalenti (58%) rispetto ai virus di tipo A (42%).
Nell'ambito del tipo A, sono stati prevalentemente isolati e/o identificati virus appartenenti al sottotipo H1N1pdm09 (80%), rispetto ai ceppi H3N2 (13%). Il restante 7% dei ceppi di tipo A non è stato sottotipizzato.
I risultati delle analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare, effettuate sui ceppi A(H1N1)pdm09, hanno evidenziato la stretta omologia di questi virus con la variante A/California/7/2009, che sarà inclusa anche nella composizione del vaccino per la stagione 2013/2014. La caratterizzazione antigenica e molecolare dei virus A(H3N2) ha evidenziato una buona omologia dei ceppi circolanti con la variante A/Texas/50/2012 che, pur essendo antigenicamente indistinguibile dal ceppo A/Victoria/361/2011, contenuto nella composizione vaccinale precedente, ha mostrato una maggiore stabilità genetica nella fase di propagazione su substrati idonei alla produzione vaccinale. Nell'ambito dei virus influenzali di tipo B, entrambi i lineaggi (B/Victoria/2/87 e B/Yamagata/16/88) hanno co-circolato durante l'intera stagione influenzale, sia pure con la netta prevalenza dei ceppi del lineaggio Yamagata (98%). I virus Victoria-like analizzati sono risultati antigenicamente indistinguibili dal ceppo B/Brisbane/60/2008, circolante dal 2009. Nella maggior parte dei virus appartenenti al lineaggio Yamagata, è stata invece evidenziata una maggiore correlazione antigenica con la nuova variante B/Massachusetts/2/2012, rispetto al ceppo B/Wisconsin/1/2010, contenuto nel vaccino 2012/2013. L'analisi molecolare e filogenetica ha confermato la sostanziale diversità, anche a livello molecolare, delle due varianti, che risultano infatti appartenere a due diversi gruppi genetici. Nel vaccino per la stagione 2013/2014 è stato, quindi, inserito il ceppo B/Massachusetts/2/2012.
Figura 1
1.3 Casi umani di influenza aviaria A(H5N1) e A(H7N9)
I virus dell'influenza aviaria di norma non infettano l'uomo. Tuttavia, sono stati descritti casi di sindromi respiratorie severe nell'uomo causate da ceppi altamente patogeni.
Dal 2003, anno in cui è stato identificato il primo caso, al giugno 2013 sono stati ufficialmente notificati all'OMS, da 15 paesi, 630 casi confermati in laboratorio di infezione da virus influenzale A/H5N1 nell'uomo, di cui 375 sono deceduti.
Gli ultimi casi segnalati all'OMS provenivano dalla Cambogia e dall'Egitto. Le indagini epidemiologiche indicano che questi casi sono sporadici, la loro comparsa è attesa e probabilmente potranno verificarsi in futuro. Nella maggior parte dei casi, le persone ammalate hanno avuto un contatto stretto con animali infetti o con oggetti contaminati dalle loro feci.
Inoltre, il 31 marzo 2013, il Centro per il Controllo delle Malattie (CDC) Cinese ha isolato un nuovo virus influenzale riassortante A(H7N9), da 3 casi di malattia respiratoria severa, epidemiologicamente non correlati. Il sequenziamento del virus ha evidenziato la sua origine aviaria. Fino al 29 maggio 2013, sono stati segnalati all'OMS 132 casi confermati di infezione umana da virus A(H7N9), con 37 decessi.
In questa fase, il rischio di diffusione del virus in Europa è considerato basso. L'OMS non raccomanda controlli speciali ai punti di ingresso né eventuali restrizioni a viaggi o rotte commerciali. Tuttavia, in Italia, la sorveglianza è stata rinforzata per ricercare l'influenza A (H7N9) in persone di ritorno da Paesi a dimostrata trasmissione del virus, che presentano un quadro respiratorio grave. Pertanto è stata emanata la Circ. 16 maggio 2013 "Infezione da virus influenzale A(H7N9) nell'uomo" (http://www.trovanorme.salute.gov.it/renderNormsan.Pdf?anno=0&codLeg=46037&parte=1%20&serie=) nella quale sono riportate le indicazioni dell'OMS e del Centro europeo per il controllo e la prevenzione delle malattie (ECDC) per la sorveglianza.
Anche se le informazioni sull'origine delle infezioni e le modalità di trasmissione del virus sono ancora limitate, è prudente seguire le buone pratiche di igiene per la prevenzione delle infezioni (http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=158 e il sito http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/faq_H7N9/en/).
2. La prevenzione dell'influenza
2.1 Misure di igiene e protezione individuale
La trasmissione interumana del virus dell'influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo, una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell'influenza. Recentemente l'ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (misure non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell'influenza, ed ha raccomandato le seguenti azioni:
1. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici) Fortemente raccomandato;
2. Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce, si tossisce, trattare i fazzoletti e lavarsi le mani) Raccomandato;
3. Isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale Raccomandato;
4. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali) Raccomandato.
Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici (vaccinazioni e uso di antivirali).
La campagna di comunicazione sulla prevenzione dell'influenza dovrà quindi includere informazioni sulle misure non farmaceutiche.
Tra i messaggi da privilegiare vi sono: l'igiene respiratoria (contenimento della diffusione derivante dagli starnuti, dai colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati); l'evidenziazione che un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi.
Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l'intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, tra, le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.
2.2 La vaccinazione
Il nuovo Piano nazionale prevenzione vaccinale (PNPV) 2012-2014, approvato con Intesa Stato-Regioni nella seduta del 22 febbraio 2012, riporta, tra le principali novità, l'inserimento nel calendario della vaccinazione antinfluenzale negli ultra 65enni. Tra gli obiettivi del PNPV, inoltre, sono stati inseriti gli obiettivi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale: il 75% come obiettivo minimo perseguibile e il 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità indica quale obiettivo primario della vaccinazione antinfluenzale la prevenzione delle forme gravi e complicate di influenza e la riduzione della mortalità prematura in gruppi ad aumentato rischio di malattia grave: una strategia vaccinale basata su questi presupposti presenta un favorevole rapporto costo-benefìcio e costo-efficacia.
Per ciò che concerne l'individuazione dei gruppi a rischio rispetto alle epidemie di influenza stagionale, ai quali la vaccinazione va offerta in via preferenziale, esiste una sostanziale concordanza, in ambito europeo, sul fatto che principali destinatari dell'offerta di vaccino antinfluenzale stagionale debbano essere le persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché le persone di tutte le età con alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso dì influenza.
Pertanto, gli obiettivi della campagna vaccinale stagionale contro l'influenza sono:
- riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte;
- riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità.
2.2.1 Vaccino trivalente stagionale
La composizione del vaccino si basa sulle informazioni sui ceppi virali circolanti e sull'andamento delle ILI raccolti dal Global Influenza Surveillance Network dell'OMS, che si avvale della collaborazione dei National Influenza Centres (NIC) presenti in 83 Paesi.
L'OMS ha indicato che la composizione del vaccino per l'emisfero settentrionale nella stagione 2013-2014 sia la seguente:
- antigene analogo al ceppo A/California/7/2009 (H1N1)pdm09;
- antigene analogo al ceppo A/Victoria/361/2011 (H3N2); A/Texas/50/2012 (H3N2)
- antigene analogo al ceppo B/Massachusetts/2/2012.
Il nuovo vaccino conterrà, dunque, la nuova variante B/Massachusetts/2/2012 che sostituirà il ceppo vaccinale 2012/2013, B/Wisconsin/1/2010. Entrambi i virus appartengono allo stesso lineaggio B/Yamagata/16/88.
Dai dati raccolti dal newtwork dell'OMS si evidenzia che tutti i virus di sottotipo A(H1N1), identificati a livello mondiale tra settembre 2012 a febbraio 2013, sono risultati riconducibili al ceppo pandemico A(H1N1)pdm09. Tali virus sono risultati omogenei tra loro ed antigenicamente indistinguibili dal ceppo A/California/7/2009, contenuto nel vaccino della stagione 2012-2013.
La maggior parte dei virus A(H3N2) circolanti nel mondo, nel periodo compreso tra settembre 2012 e febbraio 2013, è risultata antigenicamente simile al virus di riferimento A/Victoria/361/2011 propagato in colture cellulari e al ceppo analogo A/Texas/50/2012, riprodotto indifferentemente su cellule o su uova embrionate di pollo. Sostanziali cambiamenti antigenici, rispetto ai suddetti ceppi, sono stati rilevati nel virus vaccinale A/Victoria/361/2011, adattato alla crescita in uovo. Per tali motivi, l'OMS ha raccomandato di inserire nella nuova formulazione vaccinale il ceppo A/Texas/50/2012 (H3N2), antigenicamente indistinguibile dal ceppo prototipo A/Victoria/361/2011 riprodotto su colture cellulari.
Virus B, appartenenti ai due diversi lineaggi (B/Victoria/2/87 e B/Yamagata/16/88) hanno co-circolato nella presente stagione influenzale, sia pure con diverse prevalenze nei diversi paesi del mondo. I virus Victoria-like sono risultati antigenicamente indistinguibili dal ceppo vaccinale B/Brisbane/60/2008.
Tra i virus di lineaggio Yamagata, invece, quelli isolati più recentemente, hanno evidenziato una maggiore correlazione antigenica con la nuova variante B/Massachusetts/2/2012 rispetto al ceppo B/Wisconsin/1/2010, contenuto nel vaccino 2012/2013.
Le quantità antigeniche standardizzate per ciascun ceppo vaccinale contengono, come stabilito dal Gruppo ad hoc sulla Biotecnologia e Farmacologia della Commissione dell'Unione Europea, una quantità di emoagglutinina pari a 15 µg per ceppo e per dose di vaccino antinfluenzale (dosaggi specifici sono previsti per il vaccino intradermico).
2.2.2 Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini antinfluenzali per la stagione 2013-2014
Il vaccino antinfluenzale è indicato per tutti i soggetti che desiderano evitare la malattia influenzale e che non abbiano specifiche controindicazioni (vedi paragrafo 2.2.6).
Tuttavia, in accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento degli obiettivi specifici del programma di immunizzazione contro l'influenza, tale vaccinazione viene offerta attivamente e gratuitamente ai soggetti che per le loro condizioni personali corrano un maggior rischio di andare incontro a complicanze nel caso contraggano l'influenza.
Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l'andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale, a partire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre.
La campagna di vaccinazione stagionale, promossa ed economicamente sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale, è rivolta principalmente ai soggetti classificati e individuati a rischio di complicanze severe e a volte letali, in caso contraggano l'influenza. L'offerta gratuita attiva è rivolta anche alle persone non a rischio che svolgono attività di particolare valenza sociale (Tabella 1).
L'inserimento dei bambini sani di età compresa tra 6 mesi e 24 mesi (o fino a 5 anni) nelle categorie da immunizzare prioritariamente contro l'influenza stagionale è un argomento attualmente oggetto di discussione da parte della comunità scientifica internazionale, soprattutto a causa della mancanza di studi clinici controllati di efficacia. L'offerta di vaccinazione è raccomandata dalla Sanità Americana e Canadese e da pochi paesi della Comunità Europea (Gran Bretagna, Finlandia, Ungheria e Malta), ma i dati di copertura vaccinale finora raggiunti non consentono di valutare l'impatto di tale intervento. Pertanto, non si ritiene necessario promuovere programmi di offerta attiva gratuita del vaccino influenzale stagionale ai bambini che non presentino fattori individuali di rischio.
Ciò non significa che vi siano controindicazioni alla vaccinazione dei bambini "sani" di età superiore a 6 mesi, qualora il loro pediatra optasse per tale scelta. Valgono per loro le stesse regole (dosaggio, n. di dosi) indicate per i bambini appartenenti ai gruppi di rischio.
Per tutti i soggetti della popolazione generale che decidano di vaccinarsi contro l'influenza stagionale, per varie motivazioni (timore della malattia, viaggi, lavoro, etc.), il vaccino stagionale è disponibile presso le farmacie.
Occorre sottolineare che la protezione indotta dal vaccino comincia due settimane dopo l'inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi, poi tende a declinare. Per tale motivo, e perché possono cambiare i ceppi in circolazione, è necessario sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale all'inizio di ogni nuova stagione influenzale.
2.2.3 Abbassamento dell'età di raccomandazione della vaccinazione anti-influenzale
Diversi Paesi hanno abbassato a 60 o 50 anni l'età-soglia per l'offerta gratuita e attiva della vaccinazione anti-influenzale. Alcuni, come gli Stati Uniti, raccomandano la vaccinazione per ogni fascia di età indipendentemente dalle condizioni cliniche. Numerosi studi farmaco-economici dimostrano la piena sostenibilità della vaccinazione anti-influenzale al di sopra dei 50 anni, che risulta invariabilmente costo efficace. Uno di essi (che coinvolge diversi Paesi) riporta addirittura che per l'Italia l'estensione di indicazione genererebbe un risparmio (cost-saving).
Pertanto, alla luce di evidenze tecnico-scientifiche nazionali e internazionali per un abbassamento dell'età di raccomandazione della vaccinazione influenzale si ritiene opportuno avviare nei prossimi mesi una discussione approfondita tra tutti gli stakeholder per valutare l'abbassamento dell'età di raccomandazione per la stagione influenzale 2014-2015.
Tabella 1. Elenco delle categorie per le quali la vaccinazione stagionale è raccomandata
Categoria
Dettaglio
1
Soggetti di età pari o superiore a 65 anni
2
Bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti fino a 65 anni di età affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza
a) malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio (inclusa l'asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO)
b) malattie dell'apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite
c) diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BM1 >30 e gravi patologie concomitanti)
d) insufficienza renale cronica
e) malattie degli organi; emopoietici ed emoglobinopatie
f) tumori
g) malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
h) malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
i) patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
j) patologie associate a un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)
k) epatopatie croniche
3
Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
4
Donne che all'inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.
5
Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti.
6
Medici e personale sanitario di assistenza.
7
Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio.
8
Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori
a) Forze di polizia
b) Vigili del fuoco
c) Altre categorie socialmente utili potrebbero avvantaggiarsi della vaccinazione, per motivi vincolati allo svolgimento della loro attività lavorativa; a tale riguardo, è facoltà delle Regioni/PP.AA. definire i principi e le modalità dell'offerta a tali categorie,
d) Infine, è pratica internazionalmente diffusa l'offerta attiva e gratuita della vaccinazione antinfluenzale da parte dei datori di lavoro ai lavoratori particolarmente esposti per attività svolta e al fine di contenere ricadute negative sulla produttività.
9
Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani
a) allevatori
b) addetti all'attività di allevamento
c) addetti al trasporto di animali vivi
d) macellatori e vaccinatori
e) veterinari pubblici e libero-professionisti
2.2.4 Tipologia di vaccini
I vaccini disponibili in Italia sono tutti inattivati e quindi non contengono particelle virali intere attive e sono classificabili nei seguenti tipi:
- vaccino split, contenente virus influenzali frammentati;
- vaccino a subunità, contenente solo gli antigeni di superficie, emoagglutinina e neuraminidasi;
- vaccino virosomiale, contenente gli antigeni di superficie emoagglutinine e neuroaminidasi legati a virosomi come sistema carrier/adiuvante;
- vaccino adiuvato, contenente gli antigeni di superficie emulsionati ad adiuvante oleoso metabolizzabile (MF59);
- vaccino intradermico, è un vaccino split, confezionato in una siringa particolare che consente di inoculare nel derma la dose desiderata (concentrata in 0,1 ml di volume).
I vaccini virosomiali vanno considerati come vaccini adiuvati; sono autorizzati per l'immunizzazione dei soggetti di età superiore a 6 mesi.
I vaccini stagionali adiuvati con MF59 sono autorizzati, al momento, per l'immunizzazione dei soggetti di età ≥ 64 anni. La funzione degli adiuvanti è quella di potenziare la risposta immunitaria alla vaccinazione; per questo trovano particolare indicazione per l'immunizzazione dei soggetti anziani e di quelli poco rispondenti.
Il vaccino intradermico sfrutta i particolari meccanismi immunitari che si attivano nel derma e potenziano la risposta immunitaria anche nei pauci-rispondenti alla somministrazione intramuscolare.
Per i dettagli delle modalità di utilizzo di ogni singolo prodotto si rimanda al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto autorizzato dall'Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA).
Nota: Sono stati autorizzati, inoltre:
- un vaccino con antigene di superficie, inattivato, prodotto in colture cellulari (nome commerciale Optaflu).
- un vaccino antinfluenzale costituito da virus vivi attenuati, da somministrare per via nasale (nome commerciale Fluenz).
2.2.5 Dosaggio e modalità di somministrazione
Ferme restando le indicazioni riportate su RCP di ciascun vaccino registrato, la Tabella 2 riporta le indicazioni su dosaggio e modalità di somministrazione:
Tabella 2. Vaccini trivalenti stagionali
Età
Vaccino
Dosi e modalità di somministrazione
6-36 mesi
- sub-unità, split o virosomiale
2 dosi ripetute a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta, formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml) 1 dose, se già vaccinati negli anni precedenti, formulazione pediatrica o mezza dose adulti (0,25 ml)
3-9 anni
- sub-unità, split o virosomiale
2 dosi (0,50 ml) ripetute a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta 1 dose (0,50 ml) se già vaccinati negli anni precedenti
10-17 anni
- sub-unità, split o virosomiale
1 dose (0,50 ml)
18-59 anni
- sub-unità, split, virosomiale o intradermico
1 dose (0.50 ml)
1 dose (9 µg/ceppo in 0.1 ml)
60-64 anni
- sub-unità, split, virosomiale o intradermico
1 dose (0.50 ml)
1 dose (15 µg/ceppo in 0.1 ml)
≥ 65 anni
- split, virosomiale, sub-unità, sub-unità adìuvate con MF59 - intradermico
1 dose (0,50 ml)
1 dose (15 µg/ceppo in 0.1 ml)
Una sola dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con esclusione dell'età infantile. Infatti, per i bambini al di sotto dei 9 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi di vaccino antinfluenzale stagionale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane (come esplicitato in tabella).
Il vaccino antinfluenzale, con l'eccezione del trivalente intradermico, va somministrato per via intramuscolare ed è raccomandata l'inoculazione nel muscolo deltoide per tutti i soggetti di età superiore a 2 anni; nei bambini fino ai 2 anni e nei lattanti la sede raccomandata è la faccia antero-laterale della coscia.
Il vaccino influenzale trivalente intradermico (0,1 ml) è preconfezionato in siringa speciale per inoculazione intradermica. Il sito di somministrazione raccomandato è la regione del deltoide. Questo vaccino è indicato nella profilassi dell'influenza negli adulti (>18 anni) e negli anziani. Non sono disponibili dati sull'efficacia nei bambini.
2.2.6 Conservazione del vaccino, temperatura e stabilità
Il vaccino antinfluenzale deve essere conservato a temperature comprese tra +2°C e + 8°C, e non deve essere congelato.
I vaccini inattivati contro l'influenza, se conservati a una temperatura corretta, tra 2 e 8°C, rimangono stabili per almeno un anno.
Per un mantenimento ottimale si raccomanda di assicurarsi che il vaccino permanga il meno possibile fuori dal frigorifero e che non venga interrotta la catena del freddo; deve essere anche evitato il congelamento. Il vaccino deve essere trasportato in busta o contenitore per farmaci/alimenti refrigerati nei quali sia presente un elemento refrigerante, con il quale va evitato accuratamente che il vaccino venga a diretto contatto.
2.2.7 Controindicazioni e precauzioni
Il vaccino antinfluenzale non deve essere somministrato a:
- Lattanti al di sotto dei sei mesi (per mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l'innocuità del vaccino in tali fasce d'età).
- Soggetti che abbiano manifestato una reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di una precedente dose o una reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino (da "Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni" NIV-ISS-Ministero della Salute).
- Una malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea alla vaccinazione, che va rimandata a guarigione avvenuta.
Un'anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barrè insorta entro 6 settimane dalla somministrazione di una precedente dose di vaccino antinfluenzale costituisce controindicazione alla vaccinazione. Una sindrome di Guillain Barrè non correlata a vaccinazione antinfluenzale e insorta da più di un anno è motivo di precauzione; sebbene i dati disponibili siano limitati, i vantaggi della vaccinazione antinfluenzale giustificano la somministrazione del vaccino annuale nei soggetti ad alto rischio di complicanze gravi dalla malattia (Da "Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni" NIV-ISS-Ministero della Salute).
Non vi è controindicazione a vaccinare le persone asintomatiche a epidemia già iniziata.
2.2.8 False controindicazioni
- Allergia alle proteine dell'uovo, con manifestazioni non anafilattiche.
- Malattie acute di lieve entità.
- Allattamento.
- Infezione da HIV e altre immunodeficienze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione non costituisce una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministrazione del vaccino potrebbe non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di vaccino non migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale.
2.2.9 Somministrazione simultanea di più vaccini
Il vaccino antinfluenzale non interferisce con la risposta immune ad altri vaccini inattivati o vivi attenuati.
I soggetti che rientrano nelle categorie sopra indicate possono ricevere, se necessario, il vaccino antinfluenzale contemporaneamente ad altri vaccini (vedi PNPV 2012-2014), in sedi corporee e con siringhe diverse.
2.2.10 Reazioni indesiderate segnalate dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale
I vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati o parti di questi, pertanto non possono essere responsabili di infezioni da virus influenzali.
Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e sindromi con sintomatologie simili a quelle dell'influenza possono essere provocate da molteplici altri agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino antinfluenzale non può avere alcuna efficacia protettiva.
Gli effetti collaterali comuni dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in reazioni locali, quali dolore, eritema, gonfiore nel sito di iniezione.
Le reazioni sistemiche comuni includono malessere generale, febbre, mialgie, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della vaccinazione e della durata di 1 o 2 giorni.
Sono stati riferiti, in correlazione temporale con la vaccinazione antinfluenzale, eventi rari quali trombocitopenia, nevralgie, parestesie, disordini neurologici e reazioni allergiche gravi. La correlazione causale tra la somministrazione di vaccino antinfluenzale e tali eventi avversi non è stata dimostrata. In particolare, non è stata dimostrata l'associazione tra vaccinazione e sindrome di Guillain Barre, mentre allo stato attuale ci sono evidenze di una correlazione tra sindrome di Guillain Barre e diverse malattie infettive, inclusa l'influenza.
La identificazione di eventi avversi osservati in soggetti vaccinati è da segnalare nell'ambito del corrente sistema di farmacovigilanza che fa capo all'Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA).
3. Gli antivirali
Anche quest'anno, oltre alle attività di caratterizzazione antigenica e molecolare dei virus influenzali, finalizzate all'identificazione delle nuove varianti da inserire nel vaccino, il NIC ha proseguito le attività di monitoraggio sulla sensibilità virale ai farmaci anti-influenzali, con particolare riferimento agli inibitori della neuraminidasi (IN), oseltamivir/zanamivir.
Un totale di 108 virus influenzali (corrispondenti ad oltre il 30% dei virus ricevuti ed analizzati dal NIC durante la stagione 2012/2013) sono stati saggiati anche per la sensibilità agli IN. Le analisi fin qui condotte, sia di tipo fenotipico (saggio enzimatico di inibizione della neuraminidasi) che genotipico (sequenziamento della neuraminidasi virale), hanno evidenziato una totale sensibilità agli IN di tutti i ceppi analizzati (41 A/H1N1pdm09, 26 A/H3N2 e 41 B). Nessuna delle sequenze analizzate ha mostrato mutazioni tipicamente associate con la resistenza all'oseltamivir e zanamivir.
I valori ottenuti in Italia risultano essere in linea con quanto osservato in altri paesi europei. In particolare, i dati raccolti dalla rete dei laboratori europei (European Surveillance System-TESSy) per la stagione influenzale 2012/2013 hanno evidenziato che il 2% dei ceppi A(H1N1)pdm09 isolati e saggiati per la farmaco-suscettibilità era resistente all'oseltamivir e solo lo 0,3% allo zanamivir. Per quanto riguarda i ceppi A(H3N2) e B analizzati, è stata evidenziata una percentuale molto bassa di resistenza agli IN (0,2%).
4. Interventi
4.1 Sorvegliare le sindromi simil-influenzali
Le attività di monitoraggio epidemiologico e virologico dei casi di ILI sono determinanti, non solo ai fini delle decisioni relative alla composizione che dovrà avere il vaccino antinfluenzale nelle successive stagioni epidemiche, ma anche per indirizzare le scelte in materia di programmazione sanitaria e per migliorare le conoscenze sulle complicanze attribuibili all'influenza (quali decessi e ricoveri).
La sorveglianza epidemiologica viene sistematicamente attivata ogni anno, in base a un protocollo inviato a tutte gli Assessorati Regionali alla Sanità che individuano i referenti e i medici sentinella per la sorveglianza. Le regioni sono, pertanto, invitate a sensibilizzare la partecipazione dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta alla sorveglianza epidemiologica.
Le Regioni sono altresì invitate a potenziare la sorveglianza virologica dell'influenza e delle altre virosi respiratorie, identificando e sostenendo adeguatamente i laboratori afferenti alla rete nazionale.
4.2 Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione
Per ridurre significativamente la morbosità per influenza e le sue complicanze, nonché l'eccesso di mortalità, è necessario raggiungere coperture elevate nei gruppi di popolazione target della vaccinazione, in particolare nei soggetti ad alto rischio di tutte le età.
D'altra parte, per quanto detto a proposito delle ricadute della vaccinazione antinfluenzale e del razionale per la sua implementazione, è necessario riconfermare gli obiettivi di copertura già stabiliti dalla pianificazione nazionale (Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale) e individuare tutte le modalità necessarie per il raggiungimento di tali obiettivi, soprattutto quelle utili per il raggiungimento dei gruppi a rischio.
Gli obiettivi di copertura, per tutti i gruppi target, sono i seguenti:
- il 75% come obiettivo minimo perseguibile;
- il 95% come obiettivo ottimale.
Per poter tempestivamente identificare eventuali reazioni avverse dovute a diverse formulazioni vaccinali, è necessario che per ciascuna persona vaccinata sia sempre possibile avere l'informazione sulla tipologia e il lotto del vaccino somministrato da parte del servizio vaccinale.
4.3 Raccomandazioni per l'incremento della copertura vaccinale
È necessario incrementare la copertura vaccinale nei gruppi a rischio, predisponendo specifiche misure per l'offerta attiva della vaccinazione antinfluenzale e il raggiungimento degli obiettivi di copertura in tali soggetti.
Al titolo esemplificativo, e al fine di identificare in maniera uniforme sul territorio nazionale questi soggetti si propongono le seguenti modalità:
1. creare una lista di soggetti estratti sulla base degli elenchi di esenzione per patologia, presenti al livello di ASL/Regione, utilizzando i codici riportati nell'allegato 1.
2. nel caso in cui le liste ottenute dagli elenchi di esenzione non siano esaustive, richiedere ai Medici di medicina generale e ai Pediatri di libera scelta l'elenco dei soggetti inclusi fra i loro assistiti che presentino condizioni di rischio per cui la vaccinazione è raccomandata (allegato 1). In tale modo sarà possibile sia effettuare una chiamata attiva di tali soggetti, sia costruire il denominatore necessario per il calcolo della copertura vaccinale nei soggetti a rischio e sia individuare i contatti/conviventi cui offrire la vaccinazione antinfluenzale per i soggetti a rischio che non possono essere vaccinati (ad esempio pazienti oncologici in trattamento chemioterapico). A tale riguardo, è importante rafforzare il coinvolgimento dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta e sensibilizzare anche i Medici specialisti ospedalieri e le Associazioni dei malati sull'importanza della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti a rischio.
3. Si raccomanda, inoltre, di rafforzare il coinvolgimento dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta e sensibilizzare anche i Medici specialisti ospedalieri e le Associazioni dei malati sull'importanza della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti a rischio.
Per le donne che all'inizio della stagione epidemica si trovino nel secondo e terzo trimestre di gravidanza si raccomanda di informare in maniera esaustiva sia i medici di medicina generale che i ginecologi/ostetrici sull'opportunità di offrire gratuitamente la vaccinazione a questa categoria.
4.4 Raccomandazioni per la rilevazione della copertura vaccinale
Per ottenere dati di copertura, per fascia di età, categoria target e tipo di vaccino somministrato, in maniera tempestiva, viene richiesto alle Regioni, in attesa che venga implementata sul territorio nazionale l'anagrafe vaccinale, di inviare i dati relativi alla copertura vaccinale del vaccino antinfluenzale stagionale al sistema informatizzato di registrazione predisposto dal Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute dell'ISS. I dati della campagna stagionale devono comprendere anche quelli sull'utilizzazione del vaccino antinfluenzale al di fuori delle strutture delle ASL (Medici di medicina generale e Pediatri di libera scelta).
Per la registrazione delle dosi di vaccino antinfluenzale somministrate per fascia di età e categoria di rischio e per i rispettivi denominatori sono disponibili due schede on-line ad hoc (la cui scheda cartacea è disponibile in allegato 2 e 3), il cui indirizzo web per la compilazione è https://www.iss.it/site/FLUFF100/login.aspx. Essendo il sistema di inserimento dei dati informatizzato, le singole regioni potranno aggiornare la rilevazione delle categorie eleggibili di popolazione per la vaccinazione stagionale man mano che avranno a disposizione dati più precisi.
I dati informatizzati saranno inviati dalle regioni in via provvisoria entro e non oltre il 31 gennaio 2014 e in via definitiva entro e non oltre il 15 aprile 2014.
Si sottolinea l'importanza di raccogliere e di registrare sull'apposita scheda on-line sia il dato delle dosi di vaccino effettuate sia la popolazione eleggibile alla vaccinazione.
Tale sistema di rilevazione sostituisce, di fatto, l'invio dei dati statistici relativi all'andamento della vaccinazione antinfluenzale stagionale che, entro il 15 aprile di ogni anno, venivano inviati a questo Ministero.
4.5 Sorvegliare gli eventi avversi temporalmente correlati alla vaccinazione
Si raccomanda un'attenta sorveglianza delle eventuali reazioni avverse, per la segnalazione delle quali devono essere seguite le disposizioni fornite dal D.M. 12 dicembre 2003 del Ministro della Salute (Cfr., Gazz. Uff. 13 febbraio 2004, n. 36 e lettera circolare DGPREV.V/2062 del 30 gennaio 2004).
Il Ministro
Beatrice Lorenzin
Allegato 1
Classificazione internazionale delle malattie ICD-9-CM
Malattie e condizioni che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo
Codice
Definizione di malattia
Codice esenzione
Malattia o Condizione
394
Malattie della valvola mitrale
002.394
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
395
Malattie della valvola aortica
002.395
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
396
Malattie delle valvole mitrale e aortica
002.396
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
397
Malattie di altre strutture endocardiche
002.397
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
414
Altre forme di cardiopatia ischemica cronica
002.414
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
416
Malattia cardiopolmonare cronica
002.416
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
417
Altre malattie del circolo polmonare
002.417
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
424
Altre malattie dell'endocardio
002.424
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
426
Disturbi della conduzione
002.426
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
427
Aritmie cardiache
002.427
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
429.4
Disturbi funzionali conseguenti a chirurgia cardiaca
002.429.4
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
433
Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali
002.433
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
434
Occlusione delle arterie cerebrali
002.434
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
437
Altre e mal definite vasculopatie cerebrali
002.437
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
440
Aterosclerosi
002.440
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
441.2
Aneurisma toracico senza menzione di rottura
002.441.2
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
441.4
Aneurisma addominale senza menzione di rottura
002.441.4
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
441.7
Aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura
002.441.7
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
441.9
Aneurisma aortico di sede non specificata senza menzione di rottura
002.441.9
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
442
Altri aneurismi
002.442
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
444
Embolia e trombosi arteriose
002.444
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
447.0
Fistola arterovenosa acquisita
002.447.0
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
447.1
Stenosi di arteria
002.447.1
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
447.6
Arterite non specificata
002.447.6
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
452
Trombosi della vena porta
002.452
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
453
Embolia e trombosi di altre vene
002.453
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
459.1
Sindrome postflebitica
002.459.1
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
557.1
Insufficienza vascolare cronica dell'intestino
002.557.1
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
745
Anomalie del bulbo cardiaco e anomalie del setto cardiaco
002.745
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
746
Altre malformazioni del cuore
002.746
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
747
Altre anomalie congenite del sistema circolatorio
002.747
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
V42.2
Valvola cardiaca sostituita da trapianto
002.V42.2
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
V43.3
Valvola cardiaca sostituita con altri mezzi
002.V43.3
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
V43.4
Vaso sanguigno sostituito con altri mezzi
002.V43.4
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
V45.0
Dispositivo cardiaco postchirurgico in situ
002.V45.0
Affezioni del Sistema Circolatorio (Escluso:.453.0 Sindrome di Budd-Chiari)
493
Asma
007.493
Asma
571.2
Cirrosi epatica alcolica
008.571.2
Cirrosi epatica, cirrosi biliare
571.5
Cirrosi epatica senza menzione di alcol
008.571.5
Cirrosi epatica, cirrosi biliare
571.6
Cirrosi biliare
008.571.6
Cirrosi epatica, cirrosi biliare
555
Enterite regionale
009.555
Colite ulcerosa e Malattia di Crohn
556
Colite ulcerosa
009.556
Colite ulcerosa e Malattia di Crohn
250
Diabete mellito
013.250
Diabete mellito
571.4
Epatite cronica
016.571.4
Epatite cronica (attiva)
070.32
Epatite virale B cronica, senza menzione di coma epatico, senza menzione di epatite Delta
016.070.32
Epatite cronica (attiva)
070.33
Epatite virale B cronica, senza menzione di coma epatico, con epatite Delta
016.070.33
Epatite cronica (attiva)
070.54
Epatite C cronica senza menzione di coma epatico
016.070.54
Epatite cronica (attiva)
070.9
Epatite virale non specificata senza menzione di coma epatico
016.070.9
Epatite cronica (attiva)
277.0
Fibrosi cistica
018.277.0
Fibrosi cistica
042
infezione da virus della immunodeficienza umana (HIV)
020.042
Infezione da HIV
042 + 079.53
infezione da virus della immunodeficienza umana, tipo 2 [HIV2]
020.042 + 079.53
Infezione da HIV
V08
Stato infettivo asintomatico da virus della immunodeficienza umana (HIV)
020.V08
Infezione da HIV
428
Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)
021.428
Insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e IV)
255.4
Insufficienza corticosurrenale cronica (Morbo di Addison)
022.255.4
Insufficienza corticosurrenale cronica (Morbo di Addison)
585
Insufficienza renale cronica
023.585
Insufficienza renale cronica
518.81
Insufficienza respiratoria (cronica)
024.518.81
Insufficienza respiratoria cronica
402
Cardiopatia ipertensiva
031.402
Ipertensione arteriosa
403
Nefropatia ipertensiva
031.403
Ipertensione arteriosa
404
Cardionefropatia ipertensiva
031.404
Ipertensione arteriosa
040
Neonati prematuri, immaturi, a termine con ricovero in terapia intensiva neonatale
048
Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto
049
Soggetti affetti da pluripatologie che abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi e/o apparati e riduzione dell'autonomia personale correlata all'età risultante dall'applicazione di convalidate scale di valutazione delle capacità funzionali
050
Soggetti in attesa di trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo)
051
Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici
V42.0
Rene sostituito da trapianto
052.V42.0
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.1
Cuore sostituito da trapianto
052.V42.1
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.6
Polmone sostituito da trapianto
052.V42.6
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.7
Fegato sostituito da trapianto
052.V42.7
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.8
Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto: pancreas
052.V42.8
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.9
Organo o tessuto non specificato sostituito da trapianto
052.V42.9
Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo)
V42.5
Cornea sostituita da trapianto
053.V42.5
Soggetti sottoposti a trapianto di cornea
Allegato 2
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Allegato 3
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Allegato 4
Laboratori afferenti alla rete Influnet e accreditati dall'ISS per la sorveglianza sentinella in periodo interpandemico [*]
Regione
Laboratori accreditati
Alto Adige
- AS Alto Adige
Laboratorio Aziendale di Microbiologia e Virologia/Comprensorio sanitario di Bolzano
Via Amba Alagi, 5
39100 - Bolzano
(E. Pagani)
Piemonte
- Laboratorio di Microbiologia e Virologia
Ospedale Amedeo di Savoia
Corso Svizzera, 164
10149 - Torino
(V. Ghisetti)
Lombardia
- Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute
Università degli Studi di Milano
Via Pascal, 36
20133 - Milano
(A. Zanetti)
- Virologia molecolare, Struttura complessa virologia/microbiologia
Fondazione IRCCS Policlinico "San Matteo"
Via Taramelli, 5
27100 - Pavia
(F. Baldanti)
Veneto
- Laboratorio di Virologia
Dipartimento di istologia, microbiologia e biotecnologie
Università degli Studi di Padova
Via Gabelli, 63
35121 - Padova
(G. Palù)
Friuli Venezia Giulia
- U.C.O. Igiene e Medicina Preventiva
Dipartimento Universitario Clinico di Scienze mediche, chirurgiche e della salute
Università degli Studi di Trieste
Via dell'Istria, 65/1
34137 - Trieste
(P. D'Agaro)
Liguria
- Laboratorio UO Igiene
Dipartimento di Scienze della Salute
Università degli Studi di Genova
Via Pastore, 1
16132 - Genova
(F. Ansaldi)
Emilia Romagna
- Dipartimento di Sanità Pubblica
Istituto di igiene
Università degli Studi di Parma
Via Volturno, 39
43125 Parma
(M.L. Tanzi)
Toscana
- Dipartimento di Sanità Pubblica
Laboratorio di Virologia
Università degli Studi di Firenze
Viale Morgagni, 48
50134 - Firenze
(A. Azzi)
Umbria
- Dipartimento di Medicina Sperimentale
Sezione Microbiologia
Piazzale Gambuli - S. Andrea delle Fratte
06126 - Perugia
(B. Camilloni) [*]
Lazio
- Servizio di Analisi II
Istituto di Microbiologia
Università Cattolica S. Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli"
Largo Agostino Gemelli, 8
00168 - Roma
(M. Sanguinetti)
Puglia
- UOC Policlinico di Bari
DIMO - Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana
Sezione di Igiene e medicina preventiva - Policlinico
P.zza G. Cesare, 11
70124 - Bari
(M. Chironno)
Sardegna
- Dipartimento Scienze Biomediche
Sez. Microbiologia Sperimentale e Clinica
Università degli Studi di Sassari
Viale S. Pietro, 43/B
07100 - Sassari
(C. Serra)
Sicilia
- Dipartimento di Scienze per la Promozione della Salute e Materno Infantile
"G. D'Alessandro"
Via del Vespro, 133
90127 - Palermo
(F. Vitale)
[*] Nell'elenco sono riportati i laboratori della rete Influnet coinvolti nella sorveglianza sentinella in periodo interpandemico e non i laboratori coinvolti nella gestione delle forme gravi e/o pandemiche.
Centro di Riferimento Nazionale (NIC) per l'OMS
Il NIC (presso il Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell'Istituto Superiore di Sanità) fa parte, su designazione del Ministero della Salute, della Rete mondiale dei laboratori coordinati dall'OMS, per lo svolgimento delle attività di sorveglianza del Global Influenza Programme (GIP).
Tutti i laboratori del Network OMS vengono regolarmente validati, attraverso lo svolgimento di External Quality Assessment Projects (WHO-EQAP). Essi sono notificati e registrati presso il Centro Europeo di Controllo delle Malattie (ECDC) di Stoccolma.
Responsabile: L. Donatelli.
Gruppo di lavoro: S. Puzelli, A. Di Martino, M. Facchini, A. Palmieri, L. Calzoletti, C. Fabiani, M. Meola, D. Spagnolo, T. Grisetti.
D.M. 12 dicembre 2003
Circ. 16 maggio 2013
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